Estimulación cerebral profunda para pacientes con anorexia nerviosa crónica, severa y resistente

HIPÓTESIS DEL ENSAYO CLÍNICO

En base a los resultados de estudios de imagen funcionales, preclínicos, clínicos y de neurocircuitos en pacientes con Anorexia Nervosa (AN) y en los resultados de estimulación cerebral profunda (DBS) en otras 81 enfermedades mentales y en AN, nuestras principales hipótesis son:

1. El cingulado subgenérico (CSG) y el núcleo accumbens (NAc) son objetivos estratégicos en pacientes con AN, por lo que la estimulación cerebral profunda en estos dos objetivos puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con AN.
2. La estimulación del CSG y la NAc ha resultado segura en otras enfermedades mentales por lo que también puede serlo en pacientes con AN.

VARIABLES

Las variables a estudiar son: edad, años de enfermedad, número de ingresos, tipo de AN, fármacos probados, fármacos en el momento actual, tratamientos no farmacológicos recibidos, peso e IMC actual, peso e IMC medio del último año, comorbilidad asociada, escala de depresión de Hamilton (HAMD-17), escala de ansiedad de Hamilton (HAMA), escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (YBOCS), escala de trastorno alimentario de Cornell (YBC-EDS), escala de calidad de vida SF-36, variables de estimulación (voltaje, frecuencia, amplitud de pulso, contactos activos), blanco estimulado (CSG, NAc), complicaciones.

La principal variable es el Índice de Masa Corporal (IMC). La línea de base será el IMC medio de los últimos 3 meses anteriores a la fecha.

Las variables se recogerán en el preoperatorio, después de la cirugía de forma mensual hasta finalizar los 12 meses de seguimiento desde la cirugía, y en el último mes de seguimiento del estudio (mes 33 del estudio). Las visitas de los pacientes serán cada 2 semanas desde el inicio de la estimulación hasta los 12 meses de seguimiento.

Criterios de respuesta y derivación. Se considera la respuesta al tratamiento si el IMC aumenta al menos un 10 % del IMC inicial (IMC inicial: la media de los últimos 3 meses antes del compromiso). Se considera remisión si el IMC es superior a 18,5. El tipo de respuesta en las comorbilidades asociadas se estudiará como variable, pero no como criterio de respuesta al tratamiento.

Tratamientos concomitantes durante el estudio: Los pacientes continuarán con el tratamiento farmacológico y con las terapias psicoterapéuticas previas. Durante el estudio no se permitirá la modificación de los fármacos, pero sí un ajuste de dosis si no un incremento superior al 50%. Todo ello deberá quedar registrado en la ficha de recogida de datos de la forma habitual. No se puede iniciar una nueva terapia psicoterapéutica durante el estudio, y si se hace, el paciente abandonaría el estudio.

Medidas de rescate frente a los efectos secundarios de la estimulación. La tasa de complicaciones es muy baja (1-4%). En caso de complicación infecciosa, el paciente recibirá tratamiento antibiótico. En caso de una complicación neurológica (crisis comicial, sensación de malestar), el generador puede apagarse y reiniciarse una vez resuelta la complicación.

Medidas de rescate si empeoramiento clínico en la fase off de doble ciego. Se conectará el generador y el paciente saldrá de la fase de doble ciego.

Medidas de rescate si empeora la AN o alguna de sus comorbilidades (paciente bajo estimulación). Se permite el ajuste de dosis farmacológica si no se trata de un incremento superior al 50%, en caso de tener que realizarse, el paciente abandonaría el estudio. No sería posible iniciar una psicoterapia en la que el paciente ya no estuviera presente y, de ser necesario, el paciente abandonaría el estudio.

Criterios de modificación de las variables de estimulación. Hay dos criterios que pueden modificar los parámetros de estimulación: que no haya respuesta al tratamiento (IMC), o que exista un efecto secundario relacionado con la estimulación (por ejemplo, una crisis en el hospital, molestias). Los cambios en la comorbilidad del paciente no serán criterio para modificar los parámetros de estimulación.

ETAPAS DEL ESTUDIO

Etapa 1 (Documentación y contratación). Su duración es de 3-6 meses. En esta etapa, se procesará toda la documentación necesaria y se reclutarán los pacientes incluidos en el estudio, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión que se describen a continuación.

Etapa 2 (Evaluación Preoperatoria, Intervención Quirúrgica y Seguimiento). Esta etapa comprende del mes 4 al mes 33 del estudio. Una vez incluido el paciente en el estudio, previa confirmación del comité evaluador, y habiendo obtenido el consentimiento informado del paciente, se realizará la evaluación preoperatoria (Resonancia Cerebral con tractografía de tensor, análisis general, radiografía de tórax, Electrocardiograma, pruebas psicométricas , peso, índice de masa corporal y evaluación neuropsicológica). El período para el procedimiento quirúrgico comprende del mes 4 al mes 22 del estudio, ya que todos los pacientes serán evaluados durante un período de seguimiento de al menos 12 meses, y luego de un período de seguimiento, un período de evaluación de los resultados ( 3 meses) es obligatorio. Todas las cirugías y seguimiento se realizarán en el Hospital del Mar. En cirugía se conectan dos electrodos cerebrales (ya sea en el Cingulado Subgenual o en el Núcleo Accumbens) a un generador subcutáneo a nivel de la grasa abdominal, bajo anestesia general, el tiempo de hospitalización es de 3-4 días. El paciente iniciará la estimulación del sistema de estimulación implantado antes del alta. El paciente tendrá visitas de control cada 2 semanas (presencial o telefónica) y mensualmente en el Hospital del Mar para la evaluación de báscula, peso y posibles efectos secundarios durante la duración del estudio (mínimo 1 año por paciente). El paciente se someterá a una tomografía computarizada cerebral intraoperatoria y una tomografía computarizada postoperatoria inmediata. La evaluación neuropsicológica se realizará en el preoperatorio y después de 6 meses de tratamiento. La etapa de seguimiento de los pacientes del estudio comprendió el mes 4 del estudio y el mes 33 del estudio.

Etapa 3 (Doble Ciego). Esta etapa comprende un período de 6 meses. Después de 6 meses de estimulación, los pacientes que respondan a la estimulación (10 % o más de aumento en el IMC en comparación con el IMC medio de los últimos 3 meses previos al compromiso) pasarán a una fase doble ciego, en la que 3 meses en y 3 meses en descanso, o viceversa (asignado por sobres previo al inicio de cirugías). Aquellos pacientes que se encuentren en el grupo de apagado y empeoramiento (descenso del IMC del 5% respecto al basal) serán rescatados restableciendo la estimulación, y saliendo de la fase de estudio cruzado. Para preservar el enmascaramiento, el CoiP (neurocirujano, responsable de la programación) , decidirá los cambios en la estimulación que queden ajenos a la evaluación de los pacientes.

Etapa 4 (Recopilación total de datos y conclusiones). Esta etapa comprende del mes 34 al mes 36 del estudio (último mes de los 3 años del proyecto).