Estimulação Cerebral Profunda para Pacientes com Anorexia Nervosa Crônica, Grave e Resistente

HIPÓTESE DO ENSAIO CLÍNICO

Com base nos resultados de estudos funcionais, pré-clínicos, clínicos e de imagem de neurocircuitos em pacientes com Anorexia Nervosa (AN) e nos resultados da estimulação cerebral profunda (DBS) em 81 outras doenças mentais e na AN, nossas principais hipóteses são:

1. O cingulado subgenérico (CSG) e o núcleo accumbens (NAc) são alvos estratégicos em pacientes com AN, portanto, a estimulação cerebral profunda nesses dois alvos pode ser eficaz no tratamento de pacientes com AN.
2. A estimulação do CSG e do NAc tem sido segura em outras doenças mentais, portanto também pode ser em pacientes com AN.

VARIÁVEIS

As variáveis ​​a serem estudadas são: idade, anos de doença, número de internações, tipo de AN, medicamentos testados, medicamentos no momento, tratamentos não farmacológicos recebidos, peso e IMC atual, peso e IMC médio do último ano, comorbidade associada, Escala de Hamilton para Depressão (HAMD-17), Escala de Hamilton para Ansiedade (HAMA), Escala de Yale-Brown Obsessivo Compulsivo (YBOCS), Escala de Cornell para Transtorno Alimentar (YBC-EDS), Escala de Qualidade de Vida SF-36, variáveis ​​de estimulação (tensão, frequência, amplitude de pulso, contatos ativos), alvo estimulado (CSG, NAc), complicações.

A principal variável é o Índice de Massa Corporal (IMC). A linha de base será o IMC médio dos últimos 3 meses antes da data.

As variáveis ​​serão coletadas no pré-operatório, após a cirurgia mensalmente até o final dos 12 meses de acompanhamento da cirurgia e no último mês de acompanhamento do estudo (33º mês do estudo). As visitas do paciente serão a cada 2 semanas desde o início da estimulação até 12 meses de acompanhamento.

Critérios de resposta e encaminhamento. A resposta ao tratamento é considerada se o IMC aumentar pelo menos 10% do IMC basal (IMC basal: a média dos últimos 3 meses antes do noivado). A remissão é considerada se o IMC for maior que 18,5. O tipo de resposta nas comorbidades associadas será estudado como variável, mas não como critério de resposta ao tratamento.

Tratamentos concomitantes durante o estudo: Os pacientes continuarão com o tratamento farmacológico e com as terapias psicoterapêuticas anteriores. Durante o estudo, não será permitida a modificação dos medicamentos, mas um ajuste de dose, se não um aumento de mais de 50%. Tudo isso deve ser registrado na folha de coleta de dados da maneira usual. Uma nova terapia psicoterapêutica não pode ser iniciada durante o estudo e, se o fizer, o paciente sairá do estudo.

Medidas de resgate contra os efeitos colaterais da estimulação. A taxa de complicações é muito baixa (1-4%). Em caso de complicação infecciosa, o paciente receberá tratamento antibiótico. Em caso de complicação neurológica (crise comicial, sensação de desconforto), o gerador pode ser desligado e reiniciado assim que a complicação for resolvida.

Medidas de resgate em caso de piora clínica na fase off do duplo-cego. O gerador será conectado e o paciente sai da fase duplo-cega.

Medidas de resgate na piora da AN ou alguma de suas comorbidades (paciente sob estimulação). O ajuste da dose farmacológica é permitido se não for um aumento de mais de 50%, caso tivesse que ser feito, o paciente sairia do estudo. Não seria possível iniciar uma psicoterapia em que o paciente não estivesse mais presente e, se necessário, o paciente sairia do estudo.

Critérios para modificação das variáveis ​​de estimulação. Existem dois critérios que podem modificar os parâmetros de estimulação: que não haja resposta ao tratamento (IMC), ou que haja um efeito colateral relacionado à estimulação (por exemplo, uma crise no hospital, desconforto). Alterações na comorbidade do paciente não serão um critério para modificar os parâmetros de estimulação.

ETAPAS DO ESTUDO

Fase 1 (Documentação e recrutamento). Sua duração é de 3-6 meses. Nesta etapa, toda a documentação necessária será processada e os pacientes incluídos no estudo serão recrutados, seguindo os critérios de inclusão e exclusão descritos a seguir.

Fase 2 (Avaliação Pré-Operatória, Intervenção Cirúrgica e Acompanhamento). Esta etapa compreende o mês 4 ao mês 33 do estudo. Uma vez incluído o paciente no estudo, com confirmação da comissão de avaliação e consentimento informado do paciente, será realizada a avaliação pré-operatória (Ressonância Encefálica com tratografia tensor, análise geral, radiografia de tórax, Eletrocardiograma, testes psicométricos , peso, índice de massa corporal e avaliação neuropsicológica). O período para o procedimento cirúrgico compreende o mês 4 ao mês 22 do estudo, pois todos os pacientes serão avaliados durante um período de acompanhamento de pelo menos 12 meses e, após um período de acompanhamento, um período de avaliação dos resultados ( 3 meses) é necessária. Todas as cirurgias e acompanhamento serão realizados no Hospital del Mar. Na cirurgia, dois eletrodos cerebrais (no cíngulo subgenual ou no Núcleo Accumbens) são conectados a um gerador subcutâneo ao nível da gordura abdominal, sob anestesia geral, o tempo de internação é de 3-4 dias. O paciente iniciará a estimulação do sistema de estimulação implantado antes da alta. O paciente terá visitas de controle a cada 2 semanas (face a face ou telefone) e mensalmente no Hospital del Mar para avaliação de balanças, peso e possíveis efeitos colaterais durante a duração do estudo (mínimo 1 ano por paciente). O paciente será submetido a uma tomografia cerebral intraoperatória e a uma tomografia computadorizada pós-operatória imediata. A avaliação neuropsicológica será realizada no pré-operatório e após 6 meses de tratamento. A etapa de acompanhamento dos pacientes no estudo compreendeu o mês 4 do estudo e o mês 33 do estudo.

Estágio 3 (Duplo Cego). Esta fase compreende um período de 6 meses. Após 6 meses de estimulação, os pacientes que respondem à estimulação (aumento de 10% ou mais no IMC em comparação com a média de IMC dos últimos 3 meses de pré-contratação) passarão para uma fase duplo-cega, na qual 3 meses em diante e 3 meses de folga, ou vice-versa (atribuído por envelopes antes do início das cirurgias). Aqueles pacientes que estão no grupo desligado e piorado (redução de 5% no IMC da linha de base) serão resgatados restabelecendo a estimulação e saindo da fase de estudo cruzado. Para preservar o mascaramento, o CoiP (neurocirurgião responsável pela programação) , decidirá as alterações na estimulação ficando alheias à avaliação dos pacientes.

Fase 4 (Recolha total de dados e conclusões). Esta etapa compreende do mês 34 ao mês 36 do estudo (último mês dos 3 anos do projeto).