Estudio de insuficiencia cardíaca de los efectos de la estimulación multisitio en el acoplamiento ventriculoarterial (HUMVEE)

Dado que la función principal del sistema cardiovascular es proporcionar suficiente suministro de sangre a los tejidos para asegurar su funcionamiento normal y efectivo, combinado con el uso más eficiente posible de la energía producida por la degradación del ATP, ha habido un gran interés en dilucidar la interacción entre el corazón y los vasos, afectando críticamente a ambos.

Para lograr estos objetivos, se cree que en humanos sanos el sistema cardiovascular como una unidad opera en una combinación única de parámetros (elastancia arterial, frecuencia cardíaca y elastancia sistólica final del ventrículo izquierdo) para:

1. Maximizar el trabajo sistólico (SW) para una contractilidad ventricular izquierda determinada. Esto está relacionado con el hecho de que la perfusión tisular adecuada depende tanto del volumen sistólico como de la presión y de la dinámica de fluidos W=∆P×∆V (por lo tanto, maximizar SW conduce a una perfusión óptima), O
2. Optimizar la eficiencia energética del corazón, en términos de energía transferida al lecho arterial a energía mecánica total.

El acoplamiento ventriculoarterial (VAC) es un parámetro compuesto, definido como la relación entre la elastancia arterial (Ea) y la elastancia ventricular izquierda sistólica final (Ees). Así: VAC=Ea/Ees. Es una propiedad fundamental del sistema cardiovascular, que integra y evalúa la interacción de todos los parámetros individuales del ventrículo (bomba) y el árbol arterial (poscarga). Además, VAC puede evaluar tanto si SW producido es máximo para una contractilidad dada del ventrículo izquierdo (condición de maximización: VAC=1) como si la eficiencia mecánica del ventrículo es óptima (condición de optimización: VAC=0.5-0.7). En consecuencia, la optimización simultánea no es posible, y el sistema cardiovascular funciona con un rendimiento máximo (como en individuos sanos en reposo) o con una eficiencia óptima (individuos sanos en ejercicio). La estimulación multisitio (MSP) del ventrículo izquierdo es una técnica de reciente introducción con excelentes hallazgos en los estudios sobre los parámetros ecocardiográficos de la función ventricular. Recientemente, el estudio IDE MultiPoint Pacing (MPP) mostró que una elección específica de dipolo eléctrico para el primer pulso ventricular izquierdo y una aplicación casi simultánea de los dos pulsos ventriculares izquierdos logra un porcentaje muy alto de respuesta clínica (87%), con excelente seguridad del paciente. Estudios posteriores confirmaron estos hallazgos, informando tasas de respuesta de la NYHA aún más altas (95 % frente a 78 % para la terapia de resincronización cardíaca convencional - CRT).

La justificación subyacente radica en la mejor aproximación de la secuencia normal de activación del ventrículo izquierdo, mediante el uso de dos pulsos, en lugar de uno solo. De acuerdo con los resultados del ensayo, se puede lograr, en comparación con la TRC convencional, una mejor coordinación entre los segmentos del ventrículo izquierdo, un mejor gasto cardíaco y, posiblemente, la perfusión tisular y, potencialmente, una reducción de la propensión a la arritmia (mecanismo similar al de la TRC). Por lo tanto, sería interesante estudiar si estos pueden confirmarse de forma independiente mediante cambios en los valores de VAC. En la insuficiencia cardíaca, los valores de VAC aumentan considerablemente debido a los aumentos de Ea como resultado del circuito de retroalimentación con respecto al mantenimiento de la presión (pero no del volumen). Como consecuencia, cualquier reducción los acercaría tanto al área 1 como al área 0.5-0.7, lo que generaría una mejora tanto en la maximización del SW como en la optimización de la eficiencia.

Sin embargo, existen dificultades objetivas para lograr la MSP lege artis (según los estándares del estudio MPP-IDE) dado que se deben cumplir dos requisitos previos: 1. Distancia interpolar para el primer pulso del ventrículo izquierdo > 30 mm (es decir, polos no secuenciales usados), 2. Pulsos ventriculares izquierdos casi simultáneos (Δt=5mseg) y 3. Umbral de ≤3.5V@0.5mseg.

Además, el primer pulso debería, idealmente, dirigirse al segmento miocárdico viable más retrasado, en comparación con la secuencia de activación normal, una hazaña que no siempre es posible debido a las limitaciones de la colocación de los electrodos. Obviamente, la presencia de cicatriz podría alterar el curso y la forma del frente de activación y, por lo tanto, disminuir sus efectos (algo similar a lo que ya se discutió en el caso de la TRC).

Objetivo:

Realizar un estudio comparativo de los efectos de la terapia de resincronización cardíaca y estimulación ventricular izquierda multisitio sobre el acoplamiento ventriculoarterial y la eficiencia energética del corazón que falla

Hipótesis:

Los valores de VAC mejoran (se acercan más a la unidad/área de 0,5-0,7) y el trabajo/la eficiencia aumentan con los pacientes en MSP en comparación con la estimulación CRT.