Studie srdečního selhání vlivu stimulace na více místech na ventrikuloarteriální vazbu (HUMVEE)

Vzhledem k tomu, že hlavní funkcí kardiovaskulárního systému je zajistit dostatečné prokrvení tkání, aby byla zajištěna jejich normální a efektivní funkce, v kombinaci s co nejúčinnějším využitím energie produkované degradací ATP, existuje velký zájem na objasnění souhra mezi srdcem a cévami, kriticky ovlivňující obojí.

Za účelem dosažení těchto cílů se předpokládá, že u zdravých lidí kardiovaskulární systém jako celek pracuje na jedinečné kombinaci parametrů (arteriální elastance, srdeční frekvence a systolická elastance na konci levé komory) tak, aby:

1. Maximalizujte tepovou práci (SW) pro danou kontraktilitu levé komory. Souvisí to s tím, že adekvátní tkáňová perfuze je závislá jak na tepovém objemu, tak na tlaku a na dynamice tekutin W=∆P×∆V (takže maximalizace SW vede k optimální perfuzi), NEBO
2. Optimalizujte energetickou účinnost srdce, pokud jde o energii přenesenou do arteriálního řečiště na celkovou mechanickou energii.

Ventrikuloarteriální vazba (VAC) je složený parametr, definovaný jako poměr arteriální elastance (Ea) ke koncové systolické elastanci levé komory (Ees). Tedy: VAC=Ea/Ees . Jde o základní vlastnost kardiovaskulárního systému, integrující a vyhodnocující interakci všech jednotlivých parametrů komory (pumpy) a arteriálního stromu (afterload). Dále může VAC posoudit, zda je produkovaný SW maximální pro danou kontraktilitu levé komory (podmínka pro maximalizaci: VAC=1), a zda je mechanická účinnost komory optimální (podmínka optimalizace: VAC=0,5-0,7). V důsledku toho není možná současná optimalizace a kardiovaskulární systém pracuje buď s maximálním výkonem (jako u zdravých jedinců v klidu), nebo s optimální účinností (zdraví jedinci při cvičení). Vícemístná stimulace (MSP) levé komory je nedávno zavedená technika s vynikajícími výsledky studií týkajících se echokardiografických parametrů komorové funkce. Nedávno studie MultiPoint Pacing (MPP) IDE ukázala, že specifická volba elektrického dipólu pro první puls levé komory a téměř současná aplikace dvou pulsů levé komory dosahuje velmi vysokého procenta klinické odpovědi (87 %), přičemž vynikající bezpečnost pacientů. Následné studie potvrdily tato zjištění a uvedly ještě vyšší míru odpovědí NYHA (95 % vs. 78 % pro konvenční srdeční resynchronizační terapii – CRT).

Základní zdůvodnění spočívá v lepší aproximaci normální sekvence aktivace levé komory prostřednictvím použití dvou pulzů namísto jednoho. Podle výsledků studie lze ve srovnání s konvenční CRT dosáhnout zlepšené koordinace mezi segmenty levé komory, zlepšení srdečního výdeje a případně i perfuze tkání a potenciálně snížení sklonu k arytmii (mechanismus podobný jako u CRT). Bylo by tedy zajímavé zkoumat, zda je lze nezávisle potvrdit změnami hodnot VAC. Při srdečním selhání se hodnoty VAC značně zvyšují v důsledku zvýšení Ea v důsledku zpětné vazby týkající se udržování tlaku (ale ne objemu). V důsledku toho by je jakékoli snížení posunulo na úroveň 1 a 0,5-0,7, což by přineslo zlepšení jak v maximalizaci SW, tak v optimalizaci účinnosti.

Existují však objektivní potíže při dosahování lege artis MSP (podle standardů studie MPP-IDE) vzhledem k tomu, že musí být splněny dva předpoklady: 1. Interpolární vzdálenost pro první puls levé komory >30 mm (t.j. použité nesekvenční póly), 2. Téměř současné (Δt=5 ms) pulsy levé komory a 3. Práh ≤3,5 V@0,5 ms.

Kromě toho by měl být první puls v ideálním případě nasměrován do nejopožděnějšího, ve srovnání s normální aktivační sekvencí, životaschopného segmentu myokardu, což není vždy možné kvůli omezením umístění elektrod. Je zřejmé, že přítomnost jizvy by mohla změnit průběh a tvar aktivační fronty a tím snížit její účinky (podobně jako již diskutované problémy v případě CRT).

Objektivní:

Provést srovnávací studii účinků stimulace levé komory na více místech a srdeční resynchronizační terapie na ventrikuloarteriální vazbu a energetickou účinnost selhávajícího srdce

Hypotéza:

Hodnoty VAC se zlepšily (posun blíže k jednotce/0,5-0,7 oblast) a zvýšila se práce/efektivita u pacientů na MSP ve srovnání se stimulací CRT.