Estudo da Insuficiência Cardíaca dos Efeitos de Estimulação Multissítio no Acoplamento Ventriculoarterial (HUMVEE)

Tendo em vista que a principal função do sistema cardiovascular é fornecer suprimento sanguíneo suficiente aos tecidos para assegurar sua função normal e efetiva, aliada ao uso mais eficiente possível da energia produzida pela degradação do ATP, tem havido grande interesse em elucidar a interação entre o coração e os vasos, afetando criticamente ambos.

Para atingir esses objetivos, acredita-se que em humanos saudáveis ​​o sistema cardiovascular como uma unidade opera em uma combinação única de parâmetros (elastância arterial, frequência cardíaca e elastância sistólica final do ventrículo esquerdo) de modo a:

1. Maximize o trabalho sistólico (SW) para uma determinada contratilidade ventricular esquerda. Isso está relacionado ao fato de que a perfusão tecidual adequada depende tanto do volume sistólico quanto da pressão e da dinâmica dos fluidos W=∆P×∆V (portanto, maximizar o SW leva a uma perfusão ideal), OU
2. Otimizar a eficiência energética do coração, em termos de energia transferida para o leito arterial para energia mecânica total.

O acoplamento ventrículo-arterial (VAC) é um parâmetro composto, definido como a relação entre a elastância arterial (Ea) e a elastância sistólica final do ventrículo esquerdo (Ees). Assim: VAC=Ea/Ees . É uma propriedade fundamental do sistema cardiovascular, integrando e avaliando a interação de todos os parâmetros individuais do ventrículo (bomba) e da árvore arterial (pós-carga). Além disso, o VAC pode avaliar se o SW produzido é máximo para uma dada contratilidade do ventrículo esquerdo (condição para maximização: VAC=1) e se a eficiência mecânica do ventrículo é ótima (condição de otimização: VAC=0,5-0,7). Conseqüentemente, a otimização simultânea não é possível, e o sistema cardiovascular opera no débito máximo (como em indivíduos saudáveis ​​em repouso) ou em eficiência ótima (indivíduos saudáveis ​​em exercício). A estimulação multissítio (MSP) do ventrículo esquerdo é uma técnica recentemente introduzida com excelentes achados de estudos quanto aos parâmetros ecocardiográficos da função ventricular. Recentemente, o estudo MultiPoint Pacing (MPP) IDE mostrou que uma escolha específica de dipolo elétrico para o primeiro pulso ventricular esquerdo e uma aplicação quase simultânea dos dois pulsos ventriculares esquerdos atinge um percentual muito alto de resposta clínica (87%), com excelente segurança do paciente. Estudos subsequentes confirmaram esses achados, relatando taxas de resposta da NYHA ainda maiores (95% vs 78% para terapia convencional de ressincronização cardíaca - TRC).

A lógica subjacente reside na melhor aproximação da sequência normal de ativação do ventrículo esquerdo, através do uso de dois, em vez de um único, pulsos. De acordo com os resultados do estudo, pode-se alcançar, em comparação com a TRC convencional, uma melhor coordenação entre os segmentos ventriculares esquerdos, melhor débito cardíaco e, possivelmente, perfusão tecidual e potencialmente redução da propensão a arritmias (mecanismo semelhante ao da TRC). Assim, seria interessante estudar se estes podem ser confirmados de forma independente por mudanças nos valores de VAC. Na insuficiência cardíaca, os valores de VAC aumentam consideravelmente devido a aumentos em Ea como resultado do loop de feedback em relação à manutenção da pressão (mas não do volume). Como consequência, qualquer redução os moveria tanto para a área 1 quanto para a área 0,5-0,7, resultando em melhoria tanto na maximização do SW quanto na otimização da eficiência.

No entanto, existem dificuldades objetivas em alcançar o lege artis MSP (de acordo com os padrões do estudo MPP-IDE), uma vez que dois pré-requisitos devem ser atendidos: 1. Distância interpolar para o primeiro pulso ventricular esquerdo > 30 mm (ou seja, pólos não sequenciais usados), 2. Pulsos ventriculares esquerdos quase simultâneos (Δt=5mseg) e 3. Limite de ≤3,5V@0,5mseg.

Além disso, o primeiro pulso deveria, idealmente, ser direcionado ao segmento miocárdico viável mais tardio, em relação à sequência de ativação normal, feito nem sempre possível devido às restrições de colocação dos eletrodos. Obviamente, a presença de cicatriz poderia alterar o curso e a forma da frente de ativação e assim diminuir seus efeitos (semelhante às questões já discutidas no caso da TRC).

Objetivo:

Realizar um estudo comparativo dos efeitos da estimulação ventricular esquerda multissítio e da terapia de ressincronização cardíaca no acoplamento ventrículo-arterial e na eficiência energética do coração em insuficiência cardíaca

Hipótese:

Os valores de VAC são melhorados (deslocamento mais próximo da unidade/área 0,5-0,7) e trabalho/eficiência aumentam com pacientes em MSP em comparação com estimulação CRT.