Un estudio de etexilato de dabigatrán como tratamiento primario de la tromboembolia venosa asociada a malignidad

Los pacientes con neoplasias malignas tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). La incidencia anual de TEV en pacientes con cáncer es del 0,5%, que es 5 veces más que la población general. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha sido el tratamiento estándar para el TEV asociado a malignidad. Esta recomendación sigue los resultados del ensayo Comparación aleatoria de heparina de bajo peso molecular versus terapia anticoagulante oral para la prevención de la tromboembolia venosa recurrente en pacientes con cáncer (CLOT), que mostró la superioridad de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la warfarina en el cáncer. pacientes con TEV.

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) tiene una serie de ventajas inherentes sobre la warfarina. No interactúa con los agentes quimioterapéuticos y no es necesario ajustar la dosis. Además, los riesgos tanto de hemorragia como de TEV intercurrente también son menores con la HBPM. Sin embargo, el requisito de una inyección subcutánea diaria hace que el uso de LWMH sea inconveniente. La mayoría de los pacientes tienen dificultades para continuar con la inyección diaria, en parte debido a problemas de cumplimiento, pero también porque un estado de emaciación en algunos pacientes hace que la inyección subcutánea sea dolorosa. A medida que mejora la esperanza de vida de los pacientes con cáncer sólido con nuevas opciones de tratamiento, la elección de la anticoagulación se ha convertido en un problema importante en el tratamiento de la TEV en esta población de pacientes.

La razón principal que subyace al rendimiento inferior de la warfarina en pacientes oncológicos es la difícil titulación de la dosis. La interacción farmacológica y la disfunción hepática son comunes en pacientes que reciben quimioterapia. Las interrupciones frecuentes de la warfarina para procedimientos invasivos y la trombocitopenia inducida por quimioterapia también provocan fluctuaciones en el nivel de anticoagulación. Como resultado, se observó un alto riesgo de recurrencia de TEV y hemorragia en pacientes con cáncer que tomaban warfarina. Los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC), por otro lado, pueden ser un tratamiento alternativo atractivo a la HBPM. Se administran a dosis fija con farmacocinética predecible, por lo que no se requiere monitorización terapéutica. Existe una interacción mínima entre alimentos y medicamentos. Se ha demostrado que son eficaces en el tratamiento de la TEV en varios ensayos controlados aleatorios pivotales en comparación con la warfarina. Sin embargo, aún no se ha determinado su papel en el TEV asociado con neoplasias malignas, porque los pacientes con cáncer fueron excluidos o estuvieron muy poco representados en estos ensayos de tratamiento de TEV. Además, la no inferioridad de los ACOD en el tratamiento de la TEV solo se demostró frente a la warfarina, que ya se muestra subóptima en pacientes oncológicos. Por lo tanto, se necesita un ensayo que compare directamente los ACOD con la HBPM en el TEV asociado a neoplasias malignas.

El etexilato de dabigatrán es un inhibidor de la trombina oral. En el estudio RECOVER se demostró que es eficaz en el tratamiento de TEV y tiene un menor riesgo de hemorragia que la warfarina. No es metabolizado por el sistema del citocromo P450 y, por lo tanto, a diferencia de otros ACOD, la administración concomitante de inductores o inhibidores de CYP3A4 no es motivo de preocupación.

Proponemos este ensayo prospectivo de un solo brazo para evaluar la eficacia y la seguridad de dabigatrán en el tratamiento del TEV asociado a malignidad. Compararemos el resultado con nuestro control histórico que fue tratado con HBPM.