Une étude sur le dabigatran etexilate comme traitement primaire de la thromboembolie veineuse associée à une tumeur maligne

Les patients atteints de tumeurs malignes courent un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV). L'incidence annuelle de TEV chez les patients cancéreux est de 0,5 %, soit 5 fois plus que dans la population générale . L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est le traitement standard de la TEV associée à une tumeur maligne. Cette recommandation fait suite aux résultats de l'étude CLOT (Randomized Comparative of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VenousThromboembolism in Patients with Cancer), qui a montré la supériorité de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sur la warfarine dans le cancer. patients atteints de TEV.

L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) présente un certain nombre d'avantages inhérents par rapport à la warfarine. Il n'interagit pas avec les agents chimiothérapeutiques et il n'est pas nécessaire d'ajuster la dose. De plus, les risques d'hémorragie et de percée de TEV sont également plus faibles avec l'HBPM. Cependant, l'exigence d'une injection sous-cutanée quotidienne rend l'utilisation du LWMH peu pratique. La plupart des patients ont des difficultés à continuer l'injection quotidienne, en partie à cause de problèmes d'observance, mais aussi parce qu'un état émacié chez certains patients rend l'injection sous-cutanée douloureuse. Alors que l'espérance de vie des patients atteints de cancer solide s'améliore grâce à de nouvelles options thérapeutiques, le choix de l'anticoagulation est devenu un enjeu majeur dans la prise en charge de la TEV dans cette population de patients.

La principale raison sous-jacente à la performance inférieure de la warfarine chez les patients en oncologie est la titration difficile de la dose. L'interaction médicamenteuse et le dysfonctionnement hépatique sont fréquents chez les patients sous chimiothérapie. Les interruptions fréquentes de la warfarine pour les procédures invasives et la thrombocytopénie induite par la chimiothérapie entraînent également des fluctuations du niveau d'anticoagulation. En conséquence, un risque élevé de récidive de TEV et de saignement a été observé chez les patients cancéreux prenant de la warfarine. Les anticoagulants oraux à action directe (AOD), en revanche, peuvent constituer une alternative intéressante à l'HBPM. Ils sont administrés à dose fixe avec une pharmacocinétique prévisible, de sorte qu'aucune surveillance thérapeutique n'est nécessaire. Il y a peu d'interactions avec les aliments et les médicaments. Ils se sont avérés efficaces dans le traitement de la TEV dans plusieurs essais contrôlés randomisés pivots en comparaison avec la warfarine. Cependant, leur rôle dans la TEV associée à la malignité n'a pas encore été déterminé, car les patients atteints de cancer étaient soit exclus, soit largement sous-représentés dans ces essais de traitement de la TEV. De plus, la non-infériorité des AOD dans le traitement de la TEV n'a été démontrée que contre la warfarine, qui s'avère déjà sous-optimale chez les patients en oncologie. Un essai comparant directement les AOD aux HBPM dans la TEV associée à une tumeur maligne est donc nécessaire.

Le dabigatran etexilate est un inhibiteur oral de la thrombine. Dans l'étude RECOVER, il a été démontré qu'il est efficace dans le traitement de la TEV et qu'il présente un risque hémorragique inférieur à celui de la warfarine. Il n'est pas métabolisé par le système du cytochrome P450 et, par conséquent, contrairement aux autres AOD, l'administration concomitante d'inducteurs ou d'inhibiteurs du CYP3A4 n'est pas préoccupante.

Nous proposons cet essai prospectif à un seul bras pour évaluer l'efficacité et l'innocuité du dabigatran dans le traitement de la TEV associée à une tumeur maligne. Nous comparerons le résultat avec notre témoin historique traité par HBPM.