Uno studio sul dabigatran etexilato come trattamento primario del tromboembolismo venoso associato a tumori maligni

I pazienti con tumori maligni sono a maggior rischio di tromboembolia venosa (TEV). L'incidenza annuale di TEV nei pazienti oncologici è dello 0,5%, che è 5 volte superiore a quella della popolazione generale. L'eparina a basso peso molecolare (LMWH) è stata il trattamento standard per il TEV associato a tumori maligni. Questa raccomandazione segue i risultati dello studio CLOT (Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VenousThromboembolism in Patients with Cancer), che ha mostrato la superiorità dell'eparina a basso peso molecolare (LMWH) rispetto al warfarin nel cancro pazienti con TEV.

L'eparina a basso peso molecolare (LMWH) presenta una serie di vantaggi intrinseci rispetto al warfarin. Non interagisce con agenti chemioterapici e non è necessaria la titolazione della dose. Inoltre, anche i rischi sia di sanguinamento che di TEV da rottura sono inferiori con EBPM. Tuttavia, il requisito dell'iniezione sottocutanea giornaliera rende LWMH scomodo da usare. La maggior parte dei pazienti ha difficoltà a continuare l'iniezione quotidiana, in parte a causa di problemi di compliance, ma anche perché uno stato emaciato in alcuni pazienti rende dolorosa l'iniezione sottocutanea. Poiché l'aspettativa di vita dei pazienti affetti da cancro solido è migliorata con nuove opzioni terapeutiche, la scelta dell'anticoagulazione è diventata un problema importante nella gestione del TEV in questa popolazione di pazienti.

La ragione principale alla base della performance inferiore del warfarin nei pazienti oncologici è la difficile titolazione della dose. L'interazione farmacologica e la disfunzione epatica sono comuni nei pazienti in chemioterapia. Anche le frequenti interruzioni del warfarin per procedure invasive e la trombocitopenia indotta dalla chemioterapia portano a fluttuazioni del livello di anticoagulazione. Di conseguenza, è stato osservato un elevato rischio di recidiva di TEV e sanguinamento nei pazienti oncologici che assumevano warfarin. Gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), d'altra parte, possono essere un trattamento alternativo allettante per LMWH. Sono somministrati a una dose fissa con una farmacocinetica prevedibile, quindi non è richiesto il monitoraggio terapeutico. L'interazione tra cibo e farmaci è minima. Hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento del TEV in diversi studi cardine controllati randomizzati rispetto al warfarin. Tuttavia, il loro ruolo nel TEV associato a malignità deve ancora essere determinato, poiché i pazienti oncologici sono stati esclusi o molto sottorappresentati in questi studi sul trattamento del TEV. Inoltre, la non inferiorità dei DOAC nel trattamento del TEV è stata dimostrata solo rispetto al warfarin, che si è già dimostrato subottimale nei pazienti oncologici. È quindi necessario uno studio che confronti direttamente i DOAC con le LMWH nel TEV associato a tumori maligni.

Dabigatran etexilato è un inibitore orale della trombina. Nello studio RECOVER è stato dimostrato che è efficace nel trattamento del TEV e presenta un rischio di sanguinamento inferiore rispetto al warfarin. Non è metabolizzato dal sistema del citocromo P450 e pertanto, a differenza di altri DOAC, la somministrazione concomitante di induttori o inibitori del CYP3A4 non rappresenta un problema.

Proponiamo questo studio prospettico a braccio singolo per valutare l'efficacia e la sicurezza di dabigatran nel trattamento del TEV associato a tumori maligni. Confronteremo il risultato con il nostro controllo storico che è stato trattato con LMWH.