Studie dabigatran etexilátu jako primární léčby žilního tromboembolismu spojeného s malignitami

U pacientů s malignitami je zvýšené riziko žilního tromboembolismu (VTE). Roční incidence VTE u pacientů s rakovinou je 0,5 %, což je 5krát více než u běžné populace. Nízkomolekulární heparin (LMWH) byl standardní léčbou VTE související s malignitou. Toto doporučení navazuje na výsledky randomizovaného srovnání nízkomolekulárního heparinu versus perorální antikoagulační terapie pro prevenci rekurentního žilního tromboembolismu u pacientů s rakovinou (CLOT), která prokázala převahu nízkomolekulárního heparinu (LMWH) nad warfarinem u rakoviny pacientů s VTE.

Nízkomolekulární heparin (LMWH) má oproti warfarinu řadu inherentních výhod. Neinteraguje s chemoterapeutickými látkami a titrace dávky není nutná. Kromě toho jsou u LMWH nižší také riziko krvácení a průniku VTE. Požadavek každodenní subkutánní injekce však činí použití LWMH nepohodlným. Většina pacientů má potíže s pokračováním v každodenní injekci, částečně kvůli problémům s kompliancí, ale také proto, že vyhublý stav u některých pacientů způsobuje bolestivou subkutánní injekci. Vzhledem k tomu, že se očekávaná délka života pacientů se solidním nádorovým onemocněním zlepšila díky novým možnostem léčby, stala se volba antikoagulace hlavním problémem v léčbě VTE u této populace pacientů.

Hlavním důvodem horší účinnosti warfarinu u onkologických pacientů je obtížná titrace dávky. Lékové interakce a jaterní dysfunkce jsou běžné u pacientů na chemoterapii. Časté vyrušování warfarinu pro invazivní výkony a chemoterapií indukovaná trombocytopenie také vedou ke kolísání hladiny antikoagulace. V důsledku toho bylo u pacientů s rakovinou užívajících warfarin pozorováno vysoké riziko recidivy VTE a krvácení. Přímo působící perorální antikoagulancia (DOAC) na druhé straně mohou být atraktivní alternativou léčby LMWH. Podávají se ve fixní dávce s předvídatelnou farmakokinetikou, takže není nutné terapeutické sledování. Dochází k minimální interakci potravin a léků. V několika klíčových randomizovaných kontrolovaných studiích se ve srovnání s warfarinem prokázaly jako účinné při léčbě VTE. Jejich role v VTE související s malignitou však dosud nebyla stanovena, protože pacienti s rakovinou byli v těchto studiích léčby VTE buď vyloučeni, nebo byli velmi nedostatečně zastoupeni. Navíc noninferiorita DOAC v léčbě VTE byla prokázána pouze proti warfarinu, který se již nyní ukazuje jako suboptimální u onkologických pacientů. Je proto potřeba provést studii přímo srovnávající DOAC s LMWH u VTE související s malignitou.

Dabigatran etexilát je perorální inhibitor trombinu. Studie RECOVER prokázala, že je účinný při léčbě VTE a má nižší riziko krvácení než warfarin. Není metabolizován systémem cytochromu P450, a proto na rozdíl od jiných DOAC není současné podávání induktorů nebo inhibitorů CYP3A4 problémem.

Navrhujeme tuto prospektivní jednoramennou studii k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti dabigatranu při léčbě VTE související s malignitami. Výsledek porovnáme s naší historickou kontrolou, která byla léčena LMWH.