En studie av Dabigatran Etexilat som primär behandling av malignitetsassocierad venös tromboembolism

Patienter med maligniteter löper ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Den årliga incidensen av VTE hos cancerpatienter är 0,5 %, vilket är 5 gånger mer än den allmänna befolkningen. Lågmolekylärt heparin (LMWH) har varit standardbehandlingen för malignitetsassocierad VTE. Denna rekommendation följer resultaten av den randomiserade jämförelsen av lågmolekylärt heparin kontra oralt antikoagulerande terapi för förebyggande av återkommande venös tromboembolism hos patienter med cancer (CLOT), som visade överlägsenhet av lågmolekylärt heparin (LMWH) jämfört med warfarin vid cancer patienter med VTE.

Heparin med låg molekylvikt (LMWH) har ett antal inneboende fördelar jämfört med warfarin. Det interagerar inte med kemoterapeutiska medel och dostitrering är inte nödvändig. Dessutom är riskerna för både blödning och genombrott VTE också lägre med LMWH. Kravet på daglig subkutan injektion gör dock LWMH obekvämt att använda. De flesta patienter har svårt att fortsätta dagliga injektioner, dels på grund av compliance-problem, men också på grund av att ett utmagrat tillstånd hos vissa patienter gör subkutan injektion smärtsam. Eftersom den förväntade livslängden för solida cancerpatienter förbättras med nya behandlingsalternativ, har valet av antikoagulering blivit en viktig fråga vid hanteringen av VTE i denna patientpopulation.

Den främsta orsaken till warfarins sämre prestanda hos onkologiska patienter är svår dostitrering. Läkemedelsinteraktion och leverdysfunktion är vanliga hos patienter på kemoterapi. Frekventa avbrott av warfarin för invasiva procedurer och kemoterapi-inducerad trombocytopeni leder också till fluktuationer i antikoagulationsnivån. Som ett resultat av detta observerades en hög risk för återfall av VTE och blödning hos cancerpatienter som tog warfarin. Direktverkande orala antikoagulantia (DOAC) kan å andra sidan vara en attraktiv alternativ behandling till LMWH. De administreras i en fast dos med förutsägbar farmakokinetik, så att terapeutisk övervakning inte krävs. Det finns minimal interaktion mellan mat och läkemedel. De har visat sig vara effektiva vid behandling av VTE i flera pivotala randomiserade kontrollerade studier i jämförelse med warfarin. Men deras roll i malignitetsassocierad VTE är ännu inte fastställd, eftersom cancerpatienter antingen var uteslutna eller mycket underrepresenterade i dessa VTE-behandlingsstudier. Dessutom visades non-inferiority av DOAC i VTE-behandling endast mot warfarin, som redan har visat sig vara suboptimalt hos onkologiska patienter. En studie som direkt jämför DOAC med LMWH vid malignitetsassocierad VTE behövs därför.

Dabigatran etexilat är en oral trombinhämmare. Det visades i RECOVER-studien vara effektivt vid behandling av VTE och det har en lägre blödningsrisk än warfarin. Det metaboliseras inte av cytokrom P450-systemet och därför, i motsats till andra DOAC, är samtidig administrering av CYP3A4-inducerare eller -hämmare inte ett problem.

Vi föreslår denna prospektiva enväpnade studie för att utvärdera effektiviteten och säkerheten av dabigatran vid behandling av malignitetsassocierad VTE. Vi kommer att jämföra resultatet med vår historiska kontroll som behandlades med LMWH.