Een studie van dabigatran etexilaat als primaire behandeling van maligniteit-geassocieerde veneuze trombo-embolie

Patiënten met maligniteiten lopen een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE). De jaarlijkse incidentie van VTE bij kankerpatiënten is 0,5%, wat 5 keer meer is dan bij de algemene bevolking. Laagmoleculaire heparine (LMWH) is de standaardbehandeling voor maligniteit-geassocieerde VTE. Deze aanbeveling volgt de resultaten van de gerandomiseerde vergelijking van laagmoleculaire heparine versus orale anticoagulanttherapie voor de preventie van recidiverende veneuze trombo-embolie bij patiënten met kanker (CLOT), die de superioriteit van laagmoleculaire heparine (LMWH) ten opzichte van warfarine bij kanker aantoonde patiënten met VTE.

Heparine met laag molecuulgewicht (LMWH) heeft een aantal inherente voordelen ten opzichte van warfarine. Het heeft geen interactie met chemotherapeutica en dosistitratie is niet nodig. Bovendien zijn de risico's op zowel bloedingen als doorbraak-VTE ook lager bij LMWH. De noodzaak van dagelijkse subcutane injectie maakt LWMH echter onhandig in gebruik. De meeste patiënten hebben moeite om de dagelijkse injectie voort te zetten, deels vanwege therapietrouw, maar ook omdat een uitgemergelde toestand bij sommige patiënten subcutane injectie pijnlijk maakt. Aangezien de levensverwachting van patiënten met solide kanker is verbeterd met nieuwe behandelingsopties, is de keuze voor antistolling een belangrijk probleem geworden bij de behandeling van VTE in deze patiëntenpopulatie.

De belangrijkste reden die ten grondslag ligt aan de inferieure prestatie van warfarine bij oncologiepatiënten is de moeilijke dosistitratie. Geneesmiddelinteractie en leverdisfunctie komen vaak voor bij patiënten die chemotherapie ondergaan. Frequente onderbrekingen van warfarine voor invasieve procedures en door chemotherapie geïnduceerde trombocytopenie leiden ook tot fluctuaties in het antistollingsniveau. Als gevolg hiervan werd een hoog risico op herhaling van VTE en bloedingen waargenomen bij kankerpatiënten die warfarine gebruikten. Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) daarentegen kunnen een aantrekkelijke alternatieve behandeling voor LMWH zijn. Ze worden toegediend in een vaste dosis met een voorspelbare farmacokinetiek, zodat therapeutische controle niet nodig is. Er is minimale interactie tussen voedsel en medicijnen. In verschillende cruciale gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat ze effectief zijn bij de behandeling van VTE in vergelijking met warfarine. Hun rol bij maligniteit-geassocieerde VTE moet echter nog worden bepaald, omdat kankerpatiënten werden uitgesloten of sterk ondervertegenwoordigd waren in deze onderzoeken naar de behandeling van VTE. Bovendien werd de non-inferioriteit van DOAC's bij VTE-behandeling alleen aangetoond tegen warfarine, waarvan al is aangetoond dat het suboptimaal is bij oncologiepatiënten. Een studie die DOAC's rechtstreeks vergelijkt met LMWH bij maligniteitsgerelateerde VTE is daarom nodig.

Dabigatran etexilaat is een orale trombineremmer. In de RECOVER-studie werd aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van VTE en het heeft een lager risico op bloedingen dan warfarine. Het wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom P450-systeem en daarom is, in tegenstelling tot andere DOAC's, gelijktijdige toediening van CYP3A4-inductoren of -remmers geen probleem.

We stellen deze prospectieve eenarmige studie voor om de werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij de behandeling van maligniteitsgerelateerde VTE te evalueren. We zullen het resultaat vergelijken met onze historische controle die werd behandeld met LMWH.