Um estudo do etexilato de dabigatrana como tratamento primário de tromboembolismo venoso associado a malignidade

Pacientes com doenças malignas têm riscos aumentados de tromboembolismo venoso (TEV). A incidência anual de TEV em pacientes com câncer é de 0,5%, o que é 5 vezes maior do que na população em geral. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem sido o tratamento padrão para TEV associado a malignidades. Esta recomendação segue os resultados do estudo Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VenousThromboembolism in Patients with Cancer (CLOT), que mostrou superioridade da heparina de baixo peso molecular (HBPM) sobre a varfarina no câncer pacientes com TEV.

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem várias vantagens inerentes sobre a varfarina. Não interage com agentes quimioterápicos, não sendo necessária titulação da dose. Além disso, os riscos de sangramento e TEV também são menores com HBPM. No entanto, a necessidade de injeção subcutânea diária torna o uso do LWMH inconveniente. A maioria dos pacientes tem dificuldade em continuar com a injeção diária, em parte devido a problemas de adesão, mas também porque um estado emaciado em alguns pacientes torna a injeção subcutânea dolorosa. Como a expectativa de vida de pacientes com câncer sólido é melhorada com novas opções de tratamento, a escolha da anticoagulação tornou-se uma questão importante no manejo do TEV nessa população de pacientes.

A principal razão subjacente ao desempenho inferior da varfarina em pacientes oncológicos é a difícil titulação da dose. A interação medicamentosa e a disfunção hepática são comuns em pacientes em quimioterapia. Interrupções freqüentes de varfarina para procedimentos invasivos e trombocitopenia induzida por quimioterapia também levam a flutuações no nível de anticoagulação. Como resultado, foram observados altos riscos de recorrência de TEV e sangramento em pacientes com câncer em uso de varfarina. Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs), por outro lado, podem ser uma alternativa atraente de tratamento à HBPM. Eles são administrados em uma dose fixa com farmacocinética previsível, de modo que o monitoramento terapêutico não é necessário. A interação medicamentosa e alimentar é mínima. Eles demonstraram ser eficazes no tratamento de TEV em vários ensaios clínicos randomizados principais em comparação com a varfarina. No entanto, seu papel no TEV associado a malignidade ainda não foi determinado, porque os pacientes com câncer foram excluídos ou muito sub-representados nesses ensaios de tratamento de TEV. Além disso, a não inferioridade dos DOACs no tratamento de TEV só foi demonstrada contra a varfarina, que já se mostrou subótima em pacientes oncológicos. Portanto, é necessário um estudo comparando diretamente DOACs com HBPM em TEV associado a malignidade.

O etexilato de dabigatrana é um inibidor oral da trombina. Foi demonstrado no estudo RECOVER que é eficaz no tratamento de TEV e apresenta menor risco de sangramento do que a varfarina. Não é metabolizado pelo sistema do citocromo P450 e, portanto, ao contrário de outros DOACs, a administração concomitante de indutores ou inibidores do CYP3A4 não é uma preocupação.

Propomos este estudo prospectivo de braço único para avaliar a eficácia e a segurança da dabigatrana no tratamento de TEV associado a malignidade. Iremos comparar o resultado com nosso controle histórico que foi tratado com HBPM.