LA ACTIVIDAD FÍSICA COMO MEDIDA DE MEJORA DEL ESTADO EMOCIONAL Y LA SOCIALIZACIÓN EN EL ANCIANO

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DE LA ASIGNATURA:

En nuestra sociedad, gracias a la medicina y al desarrollo, la proporción de la población anciana tiende a aumentar cada año. El porcentaje de personas mayores de 64 años en 2017 en España era del 18,8%, y se espera que siga aumentando hasta el 34,6% en 2066, según la proyección del Instituto Nacional de Estadística (1).

El aislamiento social, la soledad y los estados ansioso-depresivos son condiciones de salud emergentes en los adultos mayores de nuestra sociedad. Tanto en población adulta como en población anciana no institucionalizada se ha comprobado que tener poco apoyo social se relaciona con una peor salud mental. Según la Encuesta Europea de Salud en España realizada por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de 2017, la prevalencia de depresión y ansiedad crónica eran en sujetos de 65-74 años del 10,64% y del 8,25%, de 75 a 84 años. de 13,73% y 9,49% y mayores de 85 años de 11,36% y 6,68% (2). Esta situación se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. Existe una necesidad creciente de determinar intervenciones efectivas que aborden estas condiciones, ya que en ocasiones las opciones farmacológicas son limitadas en estos pacientes.

Desde hace décadas se sabe que las relaciones sociales están ligadas a la salud física y mental. Una red social satisfactoria promueve conductas y hábitos saludables. El apoyo social protege especialmente a los ancianos de la soledad (3) y de la depresión (4). En particular, puede tener un impacto beneficioso sobre los problemas de salud mental y la angustia psicológica entre los adultos mayores (5).

También la FA en el anciano tiene múltiples ventajas, no solo a nivel físico sino también a nivel emocional (6-8), varios estudios demuestran que las actividades físicas o de ocio reducen la soledad (9), la depresión (10-14), la ansiedad ( 15) y están asociados con una mejor salud mental (16, 17). Según Guszkowska (18), los beneficios de la AF sobre la ansiedad, la depresión y la irritabilidad son especialmente elevados en quienes parten de altos niveles de ansiedad y depresión. El tipo de FA que provoca mayores mejorías son las basadas en actividades aeróbicas cíclicas (caminar, nadar o montar en bicicleta) de intensidad moderada a baja. Esta declaración está alineada con la posición del American College of Sports Medicine, que recomienda la FA para las poblaciones más grandes y afirma que la FA regular puede minimizar los efectos fisiológicos y psicológicos de un estilo de vida sedentario que aumenta las expectativas de vida (19) y la calidad de vida (20). Poder realizar alguna actividad física o recreativa les ayudará a afrontar esta etapa de la vida con más optimismo y relacionarse con los demás de forma sana e independiente (21), sin embargo, pocos estudios en nuestro territorio han evaluado su eficacia.

HIPÓTESIS

• La AF mejora la situación emocional, social y de calidad de vida en sujetos mayores de 64 años con problemas de ansiedad, depresión, aislamiento social o soledad.
• El grupo de intervención sigue siendo más activo que el grupo de control.
• La intervención favorece el mantenimiento de la FA durante un largo periodo.
• El grupo de intervención está más vinculado a entidades socioculturales que el grupo de control.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

-Evaluar si la FA mejora la situación emocional, social y de calidad de vida en una muestra de personas mayores de 64 años con problemas de ansiedad, depresión y poco apoyo social social.

Metas secundarias:

• Evaluar si la intervención de un programa de FA durante 4 meses sigue mejorando la situación emocional, social y de calidad de vida en una muestra de personas mayores de 64 años con ansiedad, depresión, aislamiento social o soledad a los 8 y 12 meses de la intervención.
• Medir si se mantiene la adherencia a la FA tras la intervención a los 8 y 12 meses.
• Medir si el vínculo con las entidades socioculturales se crea y mantiene una vez realizada la intervención a los 4, 8 y 12 meses
• Evaluar la satisfacción de los usuarios tras la intervención a los 4 meses.

METODOLOGÍA Diseño: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, bigrupo, de 1 año de seguimiento. Población de estudio: Pacientes mayores de 64 años adscritos a equipos de atención primaria (EAP) de diferentes localizaciones: Sant Joan de Vilatorrada (12.721 adscritos), Súria (8.956 adscritos), Manresa 2 (23.351 adscritos). Con esta representatividad de territorios podrán estudiar pacientes que viven en áreas urbanas, semiurbanas y rurales. Posteriormente, se intentará la participación de otros equipos de SAP.

Criterios de inclusión: Cumplir con los criterios de depresión o ansiedad en el momento del estudio, puntuación > 12 en la Escala de Depresión de Beck (BDI-II) y/o puntuación > 10 en la Escala GAD-7 (Trastorno de Ansiedad General) y que puntuación <32 en la parte posterior de DUKE-UNC-11. Posibilidad de seguimiento al año por el mismo equipo de atención primaria. Al menos leer y escribir castellano o catalán.

Criterio de exclusión. Diagnóstico de demencia o deterioro cognitivo moderado. Depresión mayor (puntuación escala BECK > 28). Trastornos de dependencia por abuso de alcohol u otras drogas. Estás recibiendo alguna terapia psicológica del Centro de Referencia en Salud Mental. Enfermedad física en estado avanzado. Presentar alguna limitación física, psíquica o temporal para poder caminar 1 hora diaria dos días a la semana. Que no hayan firmado el consentimiento informado.

Muestra y captación: Cada Equipo de Atención Primaria (EAP) participante será aleatorizado entre 44 y 56 pacientes. La mitad se asignará al grupo de control (GC) y la otra mitad al grupo de intervención (GI). La contratación será consecutiva en cada EAP.

Los profesionales participantes en el estudio consultarán la base de datos de la Historia Clínica Informatizada de Cataluña (ECAP) a través del formulario de consulta de sus cuotas (Dbsform), con el fin de obtener las listas de pacientes que cumplen los criterios de inclusión (tienen el diagnóstico activo de depresión o ansiedad y tienen poco apoyo social). Posteriormente, su médico o enfermera realizará la selección de los pacientes y se pondrá en contacto con ellos para ofrecerles la posibilidad de participar en el estudio y, en caso de que acepten, se agruparán en su CAP para explicar en detalle, estudiar y firmar informado. consentimiento, se seguirá una entrevista y se administrarán los cuestionarios para evaluar si cumplen con los criterios de inclusión. Finalmente serán asignados al grupo Control o intervención de forma aleatoria y anónima mediante un programa estadístico.

Tamaño de la muestra: Se estimó el tamaño de la muestra para grupos independientes, capaces de detectar diferencias de dos puntos en la puntuación media de la Depresión de Beck y GAD-7 y de 7 puntos en la escala de apoyo social de DUKE-UNC-11. Se ha asignado un control para cada caso, asumiendo una potencia estadística del 80% con un intervalo de confianza del 95%. Se necesitarían entre 146 y 162 pacientes y por conveniencia se formarán tres grupos de 50 pacientes cada uno en cada EAP, de los cuales 25 estarán en los grupos de intervención y 25 en las unidades de control.

Variables y métodos de medida:

Principales resultados de las variables:

1. Remisión clínica de la depresión y/o respuesta a la intervención una vez finalizada la intervención, a los 4 meses del inicio del estudio. Se considera remisión clínica: puntuación en la escala de Beck (BDI-II) < 12 puntos (Riedel 2010) y respuesta a la intervención: reducción de la puntuación basal. El Inventario de Depresión de Beck es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems con cuatro alternativas de respuesta, ordenados según la gravedad de los síntomas a los que se refiere (rango de 0 a 3; rango de puntuación de escala de 0 a 63). Se utilizará la versión adaptada al español por Sanz (2003).
2. Remisión de la clínica de ansiedad y/o respuesta a la intervención una vez finalizada la intervención, a los 4 meses del inicio del estudio. Se considera remisión clínica: escalamiento de la escala GAD-7 (Trastorno de Ansiedad General) < 10 puntos y respuesta a la intervención: reducción de la puntuación respecto al basal. La escala GAD-7 es sencilla y autoadministrable, consta de 7 ítems de síntomas de ansiedad en escala Likert sobre la presencia del síntoma en las últimas dos semanas ("nada en absoluto", "varios días", "más de la mitad de los días” y “casi todos los días”) que puntúan de 0 a 3, donde la puntuación máxima es 21. Una puntuación mayor o igual a 10 es indicativa de trastornos de ansiedad, lográndose una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 82 %. Esta escala ha sido validada en español por García-Campayo (2010).
3. Mejora del apoyo social una vez finalizada la intervención a los 4 meses del inicio del estudio. Se considera mejora del apoyo social una disminución de la puntuación en el cuestionario de apoyo social DUKE-UNC-11 respecto al basal, y buen apoyo social con una puntuación < 32 puntos. Este instrumento fue diseñado para medir el apoyo social funcional percibido por Broadhead y validado para población española por Bellón et al. (1996). Este es un instrumento autoadministrado de 11 ítems, utiliza una escala de respuesta tipo Likert con puntuaciones de 1 a 5, destaca por su sencillez y brevedad, evalúa el apoyo social percibido, evalúa el apoyo social confidencial (posibilidad de tener personas para comunicarse) y apoyo social afectivo (demostraciones de amor, afecto y empatía). En la versión española se eligió un punto de corte en el percentil 15, que corresponde a una puntuación < 32, para dividir a los sujetos en dos grupos (normal o bajo apoyo).
4. Mejora de la calidad de vida una vez finalizada la intervención a los 4 meses del inicio del estudio. Se considera mejora de la calidad de vida una disminución de la puntuación en el cuestionario EuroQol (EQ-5D) con respecto al basal.

Variables secundarias de resultado:

1. Remisión clínica de la depresión y/o respuesta a la intervención a los 8 y 12 meses.
2. Remisión clínica de la ansiedad y/o respuesta a la intervención a los 8 y 12 meses.
3. Mejora de la situación/percepción social (Cuestionario de Bienestar Social DUKE-UNC) a los 8 y 12 meses.
4. Mejora de la calidad de vida medida a través de EuroQol (EQ-5D) a los 8 y 12 meses.

5. Variables de resultado que miden la factibilidad en el grupo de intervención:

   • Satisfacción con la intervención: Se realizará una encuesta de satisfacción del paciente al final de la intervención, con 5 ítems y escala tipo Likert de 4 categorías.
   • Adherencia a la intervención: por cada paciente GI se recogerá el número de sesiones a las que ha asistido. Se calculará una variable de adherencia a la intervención: asistir al 75% o más de las sesiones, asistir menos.
   • Adherencia a la intervención post FA a través del Cuestionario VREM (Versión reducida en español del cuestionario de tiempo de FA en Minnesota)). Las valoraciones se realizarán a los 0, 4, 8 y 12 meses.
6. Vinculación con entidades socioculturales una vez finalizada la intervención. Las valoraciones se realizarán a los 0, 4, 8 y 12 meses.

Variables que pueden actuar como confusoras o modificadoras del efecto:

1. Tratamiento farmacológico. Se debe calcular la DDD (dosis diaria definida) para cada principio activo en el periodo de seguimiento, teniendo en cuenta el número de días, la dosis aportada y la vía de administración del fármaco. Los principios activos que se registrarán serán los pertenecientes a los siguientes grupos: antidepresivos, ansiolíticos.
2. Participación en otras terapias de salud mental, impartidas por psicóloga, psiquiatra. Se excluirán los pacientes incluidos en las terapias de los centros de salud mental de referencia.
3. Participación previa en alguna actividad de AF de forma habitual: sí/no. Variables sociodemográficas: Sexo, edad, estado civil, vivir la vida (sí/no), nivel educativo (sin estudios/primaria incompleta/primaria completa/bachillerato/educación superior). Equipo de atención primaria de referencia: rural (asignado a un consultorio médico) / semiurbano (asignado a un centro de AP en una población < 15.000 habitantes) / urbano (asignado a un centro de AP con una población de 15.000 o más).

Intervención:

El grupo de intervención participará en un programa de FA grupal durante 4 meses. Consistirá en 60 minutos de sesiones de caminata 2 días a la semana. Las sesiones serán dirigidas por dos referentes de cada CAP, los cuales llevarán una aplicación al móvil (tipo STRAVA), para controlar las distancias recurridas de cada sesión. También una vez al mes, coincidiendo con la marcha, se visitará algún equipamiento sociocultural municipal para fomentar la conexión comunitaria.

Recopilación de datos:

En el trabajo de campo participan diferentes grupos de profesionales:

• Reclutadores profesionales: médico y/o enfermero al que está adscrito el paciente.
• Investigador encargado de la asignación aleatoria de pacientes: no vinculado a ninguna EAP. Realice la asignación aleatoria una vez que todos los pacientes requeridos en cada equipo hayan dado su consentimiento para participar.
• Evaluadores: realizan entrevistas basales a los 4, 8 y 12 meses, sin saber a qué grupo pertenece el paciente.
• Profesionales que acompañarán las caminatas: dos por cada EAP.
• Profesionales de centros socioculturales.

El evaluador externo será el encargado de recoger los resultados de las escalas autoadministradas anteriormente mencionadas en papel. Estas escaleras estarán en un lugar único al que solo tendrá acceso este revisor. Se leerán con lectura automática con el identificador de la encuesta utilizando el software de lectura Teleform Elite v 8.2.

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Inicialmente, se describirán las características sociodemográficas de los dos grupos. Para la descripción de variables cualitativas, se utilizarán porcentajes y para cuantitativas, medias estándar y medias, rangos y percentiles 25-75.

Previamente a la intervención, se compararán las puntuaciones basales de las escalas seleccionadas tras la aleatorización de los pacientes para comprobar que no existen diferencias significativas. Tras la intervención, se compararán las puntuaciones medias de las distintas escalas en ambos grupos de forma independiente, y para los distintos periodos de tiempo post-intervención, utilizando el test de Student para muestras apareadas en caso de ajuste de normalidad o la U de Mann-Whitney si el la distribución no era normal. Se realizará un análisis secundario, mediante regresión múltiple, incluyendo variables sociodemográficas y confusoras, para la variable de remisión clínica de depresión Sí/No (Sí: escala de Beck <12), para la variable de remisión clínica de ansiedad Sí/No ( Sí: GAD-7 <10) y para la variable apoyo social Sí/no (Sí: DUKE-UNC-11 > 32).

Se considerarán significativos los resultados que muestren diferencias con una p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó en el programa SPSS v. 18.

CONSIDERACIONES ÉTICAS:

De acuerdo con la Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica y de derechos humanos (BOE de 4 de julio de 2007), todos los pacientes reclutados serán informados verbalmente y por escrito de los objetivos, metodología, pruebas e intervenciones que pueden recibir si participan en el estudio. Se incluirá a quienes firmen el consentimiento informado por escrito. El documento estará escrito en un idioma que el paciente pueda entender. El protocolo ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la JGol Idiap. Los investigadores se comprometen a mantener la confidencialidad de los datos. Si se demuestra la eficacia de la intervención, el grupo control recibirá la misma intervención grupal una vez finalizado el estudio.