Uso terapéutico de la ecografía de contraste en la enfermedad arterial coronaria aguda (HUBBLE-I)

Los estudios iniciales de seguridad y viabilidad en humanos demostraron que el IM alto intermitente dirigido a la microcirculación miocárdica podría mejorar el flujo sanguíneo capilar dentro del área de riesgo y las tasas de recanalización epicárdica. A la luz de esto, los investigadores publicaron el primer estudio prospectivo aleatorizado en humanos que muestra el valor agregado de la sonotrombolisis a la intervención coronaria percutánea (ICP). La sonotrombolisis mejoró las tasas de recanalización y redujo el tamaño del infarto, lo que llevó a mejoras sostenidas en la función sistólica después de STEMI. Dado que tanto la ecografía diagnóstica como las infusiones intravenosas de microburbujas son indicaciones de Clase I para evaluar la función ventricular izquierda regional y global y el área de riesgo en pacientes con IAMCEST, el objetivo de este estudio es 1) demostrar la eficacia clínica de la sonotrombolisis en múltiples centros y en un amplio escenario de síndromes coronarios agudos, incluido el entorno de atención prehospitalaria; y 2) desarrollar un prototipo de dispositivo de ultrasonido portátil sin imágenes, fácil de manejar y capaz de generar pulsos de ultrasonido intermitentes para sonotrombolisis.

En este estudio se incluirá un total de 540 sujetos. Los sujetos serán aleatorizados para recibir impulsos de IM alto guiados por DHE dentro y fuera del área de riesgo durante una infusión continua de Definity® al 3% por vía intravenosa o placebo. Se realizarán comparaciones entre los dos grupos en cuanto a los tiempos puerta a dilatación, la supervivencia, las tasas de recanalización angiográfica en la angiografía inicial y la reducción de la obstrucción microvascular y del tamaño del infarto determinado por el índice de salvabilidad en la resonancia magnética (RM) cardíaca posterior a STEMI y utilizando imágenes de perfusión. También se evaluará el efecto de la terapia de ultrasonido de alta energía y las microburbujas sobre el resultado de la hiperactivación simpática y el desequilibrio autonómico después de un infarto de miocardio. También se medirá la remodelación cardíaca evaluada por los índices de volumen de la aurícula y el ventrículo izquierdos y las imágenes de tensión miocárdica. Se evaluará la supervivencia global definida como el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la muerte por cualquier causa, así como nuevos eventos de IM.

El estudio se dividirá en 6 subproyectos: subproyecto 1 (n=70 en cada grupo) - seguridad y eficacia del uso terapéutico de ultrasonido intermitente de alta energía y microburbujas en la recanalización del IAMCEST agudo tratado con ICP primaria. Además, los investigadores evaluarán el efecto de la sonotrombolisis en la función autonómica, la función cardíaca y la señalización intracelular. Todos los pacientes recibirán un abordaje de ICP convencional, que incluye aspirina 325 miligramos, clopidogrel 600 miligramos y bolo de heparina (5000 unidades), seguido de ICP primaria con inhibidores de la glicoproteína 2b/3a como agentes antitrombóticos utilizando protocolos establecidos. Además de las tasas de recanalización angiográfica en el momento de la presentación en el laboratorio de cateterismo, los participantes tendrán un estudio de ecocardiografía completo que incluye imágenes de perfusión miocárdica e imágenes de tensión, microRNAS sérico para detectar células endoteliales, estrés de cizallamiento y evaluación del control autonómico (frecuencia cardíaca y variabilidad de la presión arterial sistólica). ) al inicio, 72-96 horas, 30 días y 6 meses de seguimiento. Se realizará una gammagrafía cardíaca con yodo-123 metayodobencilguanidina (MIBG) a los 30 días y 6 meses de seguimiento, y un ecocardiograma de esfuerzo a los 6 meses. Subproyecto 2 (n=70 en cada grupo) - seguridad y eficacia del uso terapéutico de ultrasonido intermitente de alta energía y microburbujas en la recanalización del IAMCEST agudo en pacientes tratados inicialmente en un hospital primario con terapia fibrinolítica dentro de las 12 horas. Los objetivos principales son las tasas de recanalización angiográfica en la angiografía inicial y en el tamaño del infarto determinado por el índice de salvabilidad en la RM cardíaca post-IAMCEST, y la muerte cardíaca y un nuevo episodio de IM. Los participantes recibirán tratamiento STEMI/PCI según las pautas actuales utilizando protocolos estándar similares al subproyecto 1. Además, ambos grupos se someterán a una ICP electiva después de la terapia fibrinolítica. Además de las tasas de recanalización angiográfica en el momento de la presentación en el laboratorio de cateterismo, se realizará un estudio de ecocardiografía integral que incluya imágenes de tensión y perfusión miocárdica, resonancia magnética y ecocardiograma de ejercicio en el momento de la presentación y durante 72 a 96 horas, 30 días, 3 meses y 6 meses de seguimiento. Subproyecto 3 (n=70 en cada grupo) - seguridad y eficacia del uso terapéutico de ultrasonido intermitente de alta energía y microburbujas en la recanalización del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento o con angina inestable de alto riesgo (NSTEMI). Los sujetos que presenten síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST que se sometan a una estrategia invasiva temprana dentro de las 24 horas serán aleatorizados para recibir impulsos de infarto de miocardio alto guiados por ultrasonido de diagnóstico durante una infusión continua de Definity® al 3% intravenoso o placebo. Los participantes recibirán tratamiento médico convencional, que incluye aspirina 325 miligramos, clopidogrel 600 miligramos y heparina no fraccionada ajustada por peso iv. en bolo o en combinación con inhibidores de la glicoproteína 2b/3a seguido de ICP primaria utilizando los protocolos establecidos según las guías actuales. Se realizará un estudio ecocardiográfico completo que incluye ecocardiografía de perfusión miocárdica y ecocardiograma de ejercicio al inicio del estudio, 72-96 horas, 30 días y 6 meses de seguimiento. Subproyecto 4 (n=30 en cada grupo): seguridad y eficacia del uso terapéutico de ultrasonido intermitente de alta energía y microburbujas para reducir la obstrucción microvascular y el tamaño del infarto de miocardio después de una ICP primaria en pacientes con infarto de miocardio de la pared anterior. Los participantes recibirán un abordaje STEMI/PCI según las pautas, al igual que los subproyectos 1 y 2. Para evaluar la obstrucción microvascular y el fenómeno de ausencia de reflujo, se realizará un estudio de ecocardiografía integral, que incluye imágenes de perfusión miocárdica y tensión miocárdica al inicio, a los 2 meses y a los 6 meses. de seguimiento. La resonancia magnética se realizará a los 3 días y 3 meses de seguimiento. Subproyecto 5: este subproyecto estará dedicado al desarrollo de un prototipo portátil manos libres automatizado emisor de ondas de ultrasonido de alta energía intermitente capaz de promover la sonotrombolisis. Subproyecto 6 (n=30 en cada grupo): estudio piloto sobre el uso terapéutico de ultrasonidos intermitentes de alta energía y microburbujas en la recanalización del IAMCEST agudo en el ámbito prehospitalario (ambulancias). Los sujetos con STEMI agudo serán aleatorizados para recibir impulsos de infarto de miocardio alto guiados por ecografía de diagnóstico durante una infusión continua de Definity® al 3 % por vía intravenosa o un placebo durante el trayecto desde la ambulancia hasta el departamento de emergencias. En el hospital de ingreso, todos los pacientes recibirán un abordaje de ICP convencional, que incluye aspirina 325 miligramos, clopidogrel 600 miligramos y bolo de heparina (5000 unidades), seguido de ICP primaria utilizando inhibidores de la glicoproteína 2b/3a como agentes antitrombóticos utilizando los protocolos establecidos según se mencionó anteriormente. subproyectos. Se realizará un estudio ecocardiográfico completo que incluya perfusión y tensión miocárdica, y ecocardiograma de ejercicio basal, a las 72-96 horas, a los 30 días ya los 6 meses de seguimiento.