Estimación del riesgo de mortalidad en la colecistitis calculosa aguda: más allá de las guías de Tokio (ACME)

La colecistitis aguda calculosa (ACC) es la segunda patología quirúrgica más frecuente en los servicios de urgencias, la tasa de complicaciones de la ACC es del 20-55% y la tasa de mortalidad es del 0,5-15% en series recientes. Las Directrices de Tokio (TG) abogan por diferentes tratamientos iniciales de ACC sin evidencia clara de que todos los pacientes se beneficien de ellos.

El objetivo del estudio es identificar los factores de riesgo de mortalidad en ACC y compararlos con la clasificación TG.

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo realizado desde enero de 2011 hasta diciembre de 2016 en un único centro con unidad de urgencias quirúrgicas dedicadas en un Hospital Universitario Metropolitano de Barcelona, ​​España. El análisis de los datos finalizó en marzo de 2020.

Los candidatos del estudio fueron 963 pacientes consecutivos con diagnóstico de ACC según el TG18 y/o recibieron diagnóstico de ACC en el informe de Patología en los que se realizó una colecistectomía emergente.

La definición de caso de estudio fue una 'colecistitis aguda pura' (ACC pura); por lo tanto, los pacientes con cualquier otro diagnóstico concomitante que pudiera influir en el resultado (colecistitis posoperatoria, colangitis aguda, pancreatitis aguda, colecistectomía incidental, colecistitis alitiásica, colecistitis crónica/cólico persistente, pancreatocolangiografía retrógrada posendoscópica o neoplasia) se excluyeron del análisis final. .

Variables:

Los datos primarios estaban disponibles en una base de datos prospectiva mantenida en File Maker v.12 (Mountainview, CA, EE. UU.), que incluía datos demográficos básicos, tipo de intervenciones, sexo, días de ingreso y complicaciones. Cada registro se completó navegando por el registro electrónico del paciente, agregando datos de laboratorio y microbiológicos, así como terapia antibiótica, duración del procedimiento, procedimientos adicionales y grado de colecistitis aguda según los criterios de diagnóstico TG18.

Las comorbilidades preoperatorias se evaluaron mediante el índice de comorbilidad de Charlson y el riesgo quirúrgico mediante la clasificación ASA. El tipo de tratamiento inicial se clasificó como Tratamiento Quirúrgico (colecistectomía ya sea por laparoscopia o laparotomía) o Tratamiento No Quirúrgico, que fue colecistostomía percutánea o antibióticos intravenosos solos.

La principal medida de resultado fue la mortalidad después del diagnóstico de ACC. En los pacientes que fueron dados de alta, 30 días después del diagnóstico, si el paciente no fue dado de alta en 30 días, en cualquier momento durante el mismo ingreso.

Intervenciones:

Todos los pacientes recibieron antibioterapia intravenosa desde el momento de la formulación del diagnóstico, según un protocolo establecido.

La colecistostomía guiada por ultrasonido se realizó de forma percutánea con un catéter de 8 Fr (SKATER ™, Argon Medical Devices, Rochester, NY, EE. UU.) ya sea por inserción transhepática o transperitoneal, a criterio del radiólogo.

Se realizó colecistectomía laparoscópica según la técnica francesa utilizando 4 trocares. Se evacuó el contenido de la vesícula biliar mediante punción con aguja de Veress cuando fue necesario.

Análisis estadístico:

La distribución normal de las variables cuantitativas se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, que mostró que ninguna de las variables se distribuía normalmente; por lo tanto, sus valores se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos. Se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para evaluar la significancia de las diferencias entre medias.

La asociación entre variables cualitativas se evaluó con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según se requiriera. El aumento del riesgo de un evento asociado con una variable se informó como la razón de probabilidades (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%.

Como se trataba de un estudio observacional retrospectivo y los grupos de tratamiento eran marcadamente asimétricos, utilizamos el método de emparejamiento por puntaje de propensión para seleccionar y comparar dos subgrupos de pacientes equilibrados equitativamente por gravedad según los criterios TG18 y por comorbilidad según el índice de comorbilidad de Charlson.

Se construyó un modelo de predicción de mortalidad mediante regresión logística binomial con entrada condicional progresiva paso a paso y condiciones basales estándar de admisión y rechazo de variables con diferencias significativas en el análisis univariado. El poder de discriminación del modelo se evaluó mediante curvas de características operativas del receptor (ROC) y se comparó con el método DeLong.

Consideraciones legales y éticas Este estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Hospital del Mar y clasificado como ensayo no clínico.