Odhad úmrtnostního rizika u akutní kalkulózní cholecystitidy: mimo tokijské směrnice (ACME)

Akutní kalkulózní cholecystitida (AKC) je druhým nejčastějším chirurgickým stavem na odděleních urgentního příjmu, míra komplikací ACC je 20–55 % a mortalita v posledních sériích 0,5–15 %. Tokyo Guidelines (TG) obhajují různé počáteční léčby ACC bez jasného důkazu, že z nich budou mít prospěch všichni pacienti.

Cílem studie je identifikovat rizikové faktory mortality u ACC a porovnat je s klasifikací TG.

Jedná se o retrospektivní kohortovou studii prováděnou od ledna 2011 do prosince 2016 v jediném centru s vyhrazenou chirurgickou pohotovostní jednotkou v Metropolitní univerzitní nemocnici v Barceloně ve Španělsku. Analýza dat byla dokončena v březnu 2020.

Kandidáti studie zahrnovali 963 po sobě jdoucích pacientů s diagnózou ACC podle TG18 a/nebo obdrželi diagnózu ACC ve zprávě o patologii u těch, u kterých byla provedena emergentní cholecystektomie.

Definice případu studie byla „čistá akutní cholecystitida“ (čistá ACC); proto byli pacienti s jakoukoli jinou souběžnou diagnózou potenciálně ovlivňující výsledek (pooperační cholecystitida, akutní cholangitida, akutní pankreatitida, incidentální cholecystektomie, akalkulózní cholecystitida, chronická cholecystitida/perzistentní kolika, postendoskopická retrográdní pankreatocholangiografie) vyloučeni z konečné analýzy, resp. .

Proměnné:

Primární data byla dostupná z prospektivní databáze spravované v File Maker v.12 (Mountainview, CA, USA), která zahrnovala základní demografická data, typ intervencí, pohlaví, dny přijetí a komplikace. Každý záznam byl doplněn procházením elektronického záznamu pacienta, doplněním laboratorních a mikrobiologických údajů, dále antibiotické terapie, délky výkonu, dalších výkonů a stupně akutní cholecystitidy podle diagnostických kritérií TG18.

Předoperační komorbidity byly hodnoceny pomocí Charlsonova indexu komorbidity a chirurgické riziko podle ASA klasifikace. Typ počáteční léčby byl klasifikován jako chirurgická léčba (cholecystektomie buď laparoskopií nebo laparotomií) nebo nechirurgická léčba, což byla buď perkutánní cholecystostomie, nebo samotná intravenózní antibiotika.

Hlavním výsledným měřítkem byla mortalita po diagnostice ACC. U pacientů, kteří byli propuštěni, 30 dnů po diagnóze, pokud nebyli pacienti propuštěni do 30 dnů, kdykoli během stejného příjmu.

Zásahy:

Všichni pacienti dostávali intravenózní antibiotickou terapii od okamžiku stanovení diagnózy podle pevného protokolu.

Ultrazvukem naváděná cholecystostomie byla provedena perkutánně katétrem 8-Fr (SKATER™, Argon Medical Devices, Rochester, NY, USA) buď transhepatální nebo transperitoneální inzercí, podle uvážení radiologa.

Laparoskopická cholecystektomie byla provedena francouzskou technikou za použití 4 trocharů. V případě potřeby byl obsah žlučníku evakuován Veressovou jehlou.

Statistická analýza:

Normální rozdělení kvantitativních proměnných bylo hodnoceno pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu, který ukázal, že žádná z proměnných nebyla normálně rozdělena; proto byly jejich hodnoty vyjádřeny jako mediánové a mezikvartilové rozsahy. K posouzení významnosti rozdílů mezi průměry byl použit Mann-Whitney U neparametrický test.

Souvislost mezi kvalitativními proměnnými byla hodnocena pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Zvýšené riziko události spojené s proměnnou bylo hlášeno jako poměr šancí (OR) a 95% interval spolehlivosti (CI).

Protože se jednalo o retrospektivní observační studii a léčebné skupiny byly výrazně asymetrické, použili jsme metodu propensity score matching k výběru a porovnání dvou podskupin pacientů rovnoměrně vyvážených podle závažnosti podle kritérií TG18 a podle komorbidity podle Charlsonova indexu komorbidity.

Byl vytvořen model pro predikci úmrtnosti pomocí binomické logistické regrese s postupným progresivním podmíněným vstupem a standardními základními podmínkami pro přijetí a odmítnutí proměnných s významnými rozdíly v jednorozměrné analýze. Diskriminační síla modelu byla hodnocena pomocí křivek provozních charakteristik přijímače (ROC) a byla porovnána s DeLongovou metodou.

Právní a etické úvahy Tato studie byla schválena etickou komisí pro klinický výzkum Hospital del Mar a byla klasifikována jako neklinická studie.