Diseño de discontinuidad de regresión Búsqueda de diferencias en mortalidad y revisión por tipo de fijación de ATC

Aún se desconoce el método óptimo de fijación para la artroplastia total de cadera (ATC) primaria, cementada o no cementada. El estudio de la supervivencia de los implantes tanto en ECA como en un diseño de estudio retrospectivo, medido por la tasa de revisión, proporciona evidencia no concluyente, en gran parte debido a la heterogeneidad entre los grupos de pacientes. Un metanálisis en red mostró una supervivencia similar de los implantes no cementados más nuevos en comparación con los implantes de cadera cementados tradicionales. En general, los pacientes mayores tienen ATC cementadas con más frecuencia. Sin embargo, dado que estos pacientes de edad avanzada tienen más comorbilidad y pueden fallecer o no ser aptos para la cirugía de revisión, la probabilidad de revisión será menor en comparación con los pacientes más jóvenes con ATC no cementadas.

En la última década, existe una tendencia hacia un mayor uso de implantes no cementados en Europa, Australia y Estados Unidos. Esto a pesar del hecho de que los datos de registro muestran resultados no inequívocamente superiores de estos vástagos no cementados. Uno de los desafíos metodológicos más importantes en los datos observacionales es determinar si la intervención médica en estudio está causalmente relacionada con un resultado, en lugar de simplemente estar correlacionada con otro factor que realmente está causalmente relacionado con el resultado en estudio. Esta es una amenaza particular ya que en los estudios observacionales los grupos de comparación suelen ser diferentes en más aspectos además del tipo de tratamiento debido a la asignación no aleatoria del tratamiento. Los pacientes son tratados de acuerdo con las preferencias de los médicos tratantes, en lugar de tirar una moneda al aire, como en los estudios aleatorios. Estas opciones de tratamiento con frecuencia se basan en la gravedad de la enfermedad del paciente. El tratamiento puede estar asociado con el resultado, pero podría verse interferido por otros factores, como la gravedad de la enfermedad, que están causalmente relacionados con el resultado. Por lo tanto, los estudios observacionales que evalúan el efecto causal de los tratamientos corren el riesgo de obtener resultados incorrectos. Este tipo de sesgo se denomina confusión por indicación. Dado que los datos generales del registro son propensos al sesgo de inclusión y la confusión por indicación antes mencionada, un diseño de ensayo controlado aleatorio (ECA) para analizar la diferencia en la tasa de revisión entre estos dos métodos de fijación de ATC podría aclarar esta pregunta sin respuesta. Los ECA son el mejor método científico para evaluar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios pueden tener una validez externa deficiente debido a la exclusión de pacientes que no cumplen los criterios de inclusión. Por lo tanto, es valioso complementar cualquier evidencia sobre la eficacia del tratamiento de los ensayos controlados aleatorios con la de los estudios observacionales. Cuando se analiza la supervivencia del implante, un diseño de RCT tampoco es práctico debido al tiempo relativamente largo hasta que se realizan las revisiones (con un riesgo de revisión tan bajo como 0,5 por ciento por año durante los primeros 20 años) y, por lo tanto, se necesita una gran cantidad de pacientes para corregir la heterogeneidad entre estos pacientes. Además, al estudiar los datos del Registro Holandés de Artroplastia (LROI), se muestra una gran variación en la práctica clínica del tipo de fijación de los vástagos de cadera y copa entre hospitales. Cuando se utilizan datos de un registro nacional con alta exhaustividad y cobertura hospitalaria, como el LROI, independientemente de la edad, existe confusión por indicación (p. gran variación en la selección del tipo de fijación) y el grupo de pacientes será muy heterogéneo. Por lo tanto, se justifican nuevos métodos de investigación para aislar el efecto de la fijación de THA en el resultado dentro de los registros.

Algunos cirujanos ortopédicos y hospitales utilizan un límite basado en la edad para elegir el tipo de fijación de los componentes del ATC. La existencia de pautas de corte tan simples basadas en la edad para elegir un vástago y/o un cotilo cementado o no cementado entre diferentes hospitales, nos permite analizar el efecto causal de la fijación en la revisión en ATC. En uno de los hospitales del LROI se sabe qué puntos de corte dependientes de la edad se utilizan. En pacientes varones mayores de 70 años se utiliza fijación con cemento y por debajo de la edad de corte se coloca una ATC no cementada. En las pacientes del sexo femenino esta edad de corte se fija en los 65 años. Este punto de corte basado en la edad para la asignación de THA cementados o no cementados ofrece la oportunidad de un nuevo diseño de investigación cuasi-experimental al tiempo que limita el potencial de sesgo de selección y permite la inferencia causal, a saber, el diseño de discontinuidad de regresión (RD). El RD es un diseño de estudio cuasi-experimental que fue introducido por primera vez por los psicólogos Thistlethwaite y Campbell, quienes utilizaron el RD para evaluar el impacto de las becas nacionales al mérito en las carreras y actitudes de los premiados. Desde entonces, la RD también se ha aplicado en política, psicología y otras áreas, pero un estudio reciente mostró que está infrautilizada en medicina.

El DR identifica los efectos causales explotando una práctica de asignación de tratamiento: la asignación de tratamiento en función de si un paciente puntúa por encima o por debajo de un punto de corte en una variable medida de forma continua, como la presión arterial, el colesterol, el recuento de CD4 o, en nuestro caso, la edad. . La asignación del tratamiento siguiendo dicha regla puede ser determinista (todos los pacientes de un lado del valor de corte reciben el tratamiento y todos los pacientes del otro lado no lo reciben) o probabilísticos (la probabilidad de recibir el tratamiento es mayor en un lado). lado del valor de corte que en el otro lado). El primer caso se denomina diseño RD "agudo" (SRD) y el segundo diseño RD "borroso" (FRD).

El objetivo de este estudio es aplicar la metodología de diseño de discontinuidad de regresión (RD) en los datos del registro de artroplastia. El objetivo de los investigadores es utilizar un límite basado en la edad para elegir el tipo de fijación y estimar el efecto causal del tipo de fijación sobre la mortalidad a corto plazo y la revisión, utilizando un diseño de discontinuidad de regresión difusa.