The Advance Project: Avanzar en el horario del sueño para mejorar la depresión, un ensayo clínico aleatorizado.

Objetivo Los pacientes tratados en servicios psiquiátricos ambulatorios por depresión mayor mejoran lentamente de su depresión a pesar del uso de métodos psicofarmacológicos, psicológicos y de apoyo. En muchos casos, esto se debe a graves alteraciones del sueño como parte del episodio depresivo actual. Por lo general, estos pacientes tienen dificultades para mantener su ciclo habitual de sueño-vigilia, que se prolonga más tarde en la tarde y en la mañana. Por lo tanto, los pacientes que, antes de estar deprimidos, duermen alrededor de las 11 p. m. y se despiertan alrededor de las 7 a. m., a menudo adoptan un horario de sueño más tardío alrededor de la 1 a. m. y se despiertan a las 9 a. m. o incluso más tarde durante su período depresivo (Lauritsen et al. otros, 2017). La razón de la variación del horario de sueño se debe principalmente a la reducción de las señales al sistema circadiano provenientes de la luz del día, las actividades sociales, la dieta y el ejercicio. Esta reducción de la entrada es en parte resultado del cambio de comportamiento de los pacientes debido a sus síntomas depresivos, lo que los hace menos estructurados, menos activos socialmente, menos activos físicamente, comen de manera errática y permanecen más tiempo en el interior, por lo que reciben menos luz natural (Czeisler y Gooley, 2007, Tahara y Shibata, 2013, Yamanaka et al., 2015, Grandin et al., 2006). Otra razón para la variación del sueño es la presencia de una variación diurna de los síntomas depresivos con un empeoramiento por la mañana y una mejora por la noche, lo que tienta a los pacientes a quedarse despiertos hasta más tarde debido al mejor humor nocturno (Germain y Kupfer, 2008, Gordijn et al., 1994). La deriva del sueño hace que los pacientes no estén sincronizados con los ritmos sociales y laborales, y tenemos evidencia clínica y de investigación de un empeoramiento del estado de ánimo asociado con la deriva del sueño (Lauritsen et al., 2017) y de una mejora de la depresión cuando los pacientes corrigen su deriva del sueño (Voderholzer et otros, 2003).

Se cree que el trasfondo fisiológico detrás de por qué el sueño tardío empeora y mantiene la depresión es causado por una inhibición inducida por el sueño de los núcleos del rafe en el tronco del encéfalo, que regula negativamente la actividad serotoninérgica en el prosencéfalo en la fase tardía del período de sueño (Jacobs y Azmitia, 1992). , Baldassarri et al., 2020).

La asociación entre la depresión y el sueño/el horario del sueño está bien establecida a partir de la mayor parte de la literatura sobre la privación del sueño (Martiny et al., 2012) y el avance de la fase del sueño (Voderholzer et al., 2003, Kurczewska et al., 2019). Por tanto, la regulación de las alteraciones del sueño tiene un gran potencial como nuevo objetivo de tratamiento específico.

Nuestro estudio reciente demostró que un método de psicoeducación recientemente desarrollado, la Terapia de Refuerzo Circadiano (TRC), podría prevenir la deriva del sueño y mejorar el estado de ánimo (Aggestrup et al., 2023, Dunker Svendsen et al., 2019) en pacientes dados de alta de salas de hospitalización. Los manuales de psicoeducación estándar utilizados en los servicios psiquiátricos no se centran adecuadamente en la relación entre las señales del sistema circadiano, el horario del sueño y el estado de ánimo (Wirz-Justice y Benedetti, 2020). El principio de la TRC se basa en hallazgos científicos de que el momento del sueño y, por tanto, el estado de ánimo es, en gran parte, el resultado de cómo se pasa el día real: qué señales llegan al sistema circadiano (Volf et al., 2020). La influencia de la luz durante el día se denomina Historia previa de la luz y se ha documentado que influye en el sueño, los ritmos circadianos y la secreción/supresión de melatonina (Münch et al., 2016, Hébert et al., 2002, Gooley et al., 2011, Chang et al., 2013). Las principales señales horarias enviadas al sistema circadiano (zeitgebers) son la luz (eléctrica o diurna), la actividad social, el ejercicio y la dieta. El método CRT tenía como objetivo fortalecer todas estas señales horarias y normalizar el horario del sueño, lo que conducía a una mejora de la depresión.

El objetivo de este proyecto es investigar si el uso de un método CRT ajustado llamado CRT-Advance, que se centra aún más en el avance del ciclo de sueño-vigilia, puede inducir un efecto antidepresivo en pacientes seleccionados que se han quedado dormidos durante su episodio depresivo ( muestra enriquecida) (Aggestrup et al., 2023).

El método Advance reconoce la importancia del contacto clínico entre el personal del proyecto y los pacientes. Además, se pedirá a los pacientes que usen relojes de actividad que midan la exposición a la luz y el tiempo de sueño/vigilia. El seguimiento del comportamiento individual de los participantes mediante acelerómetros ayuda a revelar la sincronización invisible del sistema circadiano.

Si el método CRT-Advance es eficaz, se puede establecer a una escala más amplia en manuales y directrices de psicoeducación para la depresión y el método puede tener el potencial de que los servicios psiquiátricos hagan que su tratamiento sea más rentable. Un punto importante es que los métodos de tratamiento tradicionales, como la farmacoterapia y la psicoterapia, son menos eficaces en presencia de problemas importantes de sueño debido a la somnolencia diurna y al efecto depresiogénico del sueño a destiempo.

A escala social, existe una gran necesidad de tratamientos para el insomnio y también esperamos que el método CRT-Advance mejore el insomnio al reducir los problemas de inicio del sueño mediante el avance del horario del sueño. Esto podría reducir el uso de hipnóticos que inducen dependencia.

El número de métodos de tratamiento no farmacológicos está creciendo ahora, ya que los medicamentos psicotrópicos a menudo se asocian con efectos secundarios graves y, a menudo, con una falta de eficacia. Por lo tanto, es necesario probar nuevos métodos de tratamiento basados ​​en los antecedentes teóricos existentes (Martiny, 2017).

La cronoterapia ha proporcionado nuevas opciones de tratamiento basadas en evidencia, como la fototerapia, la terapia de vigilia, la estabilización del tiempo de sueño y, últimamente, la terapia en la oscuridad (Henriksen et al., 2020, Gottlieb et al., 2019). El campo de la investigación cronoterapéutica está formado por un número creciente de grupos y sociedades de investigación internacionales, en gran medida interdisciplinarios, con investigadores básicos y médicos de todo el mundo.

También vemos un crecimiento constante en el interés por la aplicación cronoterapéutica en Dinamarca (https://psy.au.dk/en/circadianpsychology).

Con varias cátedras nuevas en el campo, es muy probable que este proyecto propuesto inspire aún más el campo, facilitando la atracción de financiación para puestos de investigación y colaboración internacional.

Métodos El diseño es un ensayo clínico aleatorizado (ECA), donde los participantes con depresión mayor y retraso en el horario del sueño serán asignados al azar a un grupo de tratamiento habitual (TAU) o un grupo CRT-Advance que utiliza métodos de psicoeducación para restablecer el horario del sueño a un horario más temprano. El método CRT-Advance se basa en el uso de (1) diarios de sueño, (2) diarios zeitgebers que capturan señales horarias para el sistema circadiano, p. luz del día, contacto social, comidas y ejercicio), (3) contacto clínico semanal cercano con enfoque en el resultado sobre el sueño y el estado de ánimo del método psicoeducativo.

La actigrafía se registra con MotionWatch 8 (MW8, Camntech, Reino Unido), que proporciona una medida objetiva del tiempo de sueño, la actividad de 24 horas, la duración del sueño nocturno, los despertares nocturnos, la eficiencia del sueño, las siestas diurnas y la exposición a la luz. Sus algoritmos sobre el sueño han sido validados frente a la polisomnografía (Wulff et al., 2006).

El MW8 es un dispositivo similar a un reloj de pulsera que monitorea los niveles de actividad y de luz durante períodos continuos, utilizando acelerómetro y tecnología de detección de luz. El software especializado (MotionWare Software) analiza datos sobre el sueño y la actividad circadiana. Los datos se pueden descargar directamente desde el reloj mediante un simple cable USB. El MotionWatch 8 se entregará en el momento de su inclusión con instrucciones detalladas. Durante el período de grabación, se alentará a los participantes a usar el reloj continuamente día y noche. Se informa a los pacientes que utilicen el botón marcador del dispositivo para indicar cuándo tienen la intención de irse a dormir (guarda el libro/el teléfono/etc. y apaga las luces). El investigador descargará datos en cada visita del estudio.

El material de psicoeducación se proporcionará de forma individual como parte del contacto clínico semanal.

Los pacientes serán seguidos semanalmente durante ocho semanas, por lo que cada paciente recibirá nueve sesiones durante el proyecto: la primera visita el día 0, aquí después de una visita cada semana durante ocho semanas. Los pacientes deberán presentarse en la unidad de tratamiento ambulatorio para las sesiones del día 0, semana 2, semana 4, semana 6 y semana 8 (visita final). Las sesiones de la semana 1, semana 3, semana 5 y semana 7 también se ofrecerán como reuniones físicas, pero se pueden realizar por teléfono si es mejor para el paciente.

El resultado primario es el cambio en las puntuaciones de la escala de calificación de la depresión de Hamilton (HAM-D17) desde el inicio hasta el final (entrevista), (Licht et al., 2005).

Los resultados secundarios son cambios en el punto medio del sueño, el inicio del sueño y el tiempo de despertar desde el inicio hasta el final de los diarios de sueño y según el seguimiento de la actividad con MotionWatch 8.

Los resultados exploratorios son cambios en las puntuaciones desde el inicio hasta el final en los siguientes cuestionarios: Escala de calificación de depresión de Hamilton (HAM-D6, versión de autoevaluación) (Bech et al., 2009), Índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI, autoevaluación) Buysse et al., 1989), Índice de bienestar Five de la OMS (OMS-5, autoevaluación), (Topp et al., 2015), Índice de gravedad del insomnio (ISI, autoevaluación), (Bastien et al., 2001 ) Creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueño (DBAS, autoevaluación), (Espie et al., 2000), Escala de somnolencia de Epworth (ESS, autoevaluación) y Cuestionario de matutino-vespertino (MEQ, autoevaluación), (Horne y Östberg, 1976). Además, describiremos la exposición a la luz en los dos grupos. Los sensores podrán discernir cuándo los pacientes están a la luz del día. También describiremos los resultados de los diarios de sueño y el cronograma.

Todos los pacientes utilizarán Motion Watch 8 para implementar y validar cambios en el horario del sueño [34]. Se controlarán los eventos adversos. El proyecto seguirá las regulaciones de GCP y será aprobado por los Comités de Ética y la Agencia Danesa de Protección de Datos.