Autologinen hematopoieettinen solunsiirto ydintä sitovan tekijän (CBF) akuutin myelooisen leukemian (AML) varalta ensimmäisessä täydellisessä remissiossa (CR1) (CBF(+)AML)

5.2 AUTOLOGINEN PBSCS-POINTA

5.2.1. PBSC:t kerätään toipumisvaiheessa HDAC-konsolidaatiokemoterapian toisen jakson jälkeen.

5.2.2. Mobilisaatiota varten rekombinanttia ihmisen granulosyyttipesäkkeitä stimuloivaa tekijää (G-CSF, Filgrastim) annetaan ihonalaisesti annoksella 10 mikrogrammaa/kg 2. HDAC-syklin 9. päivästä sadonkorjuun loppuun asti.

5.2.3. PBSC-keräys suoritetaan perm-cath- tai Quinton-katetrin kautta, jotka asetetaan fluoroskopialla ennen aloittamista ja poistetaan sadonkorjuun päätyttyä.

5.2.4. Sadonkorjuu aloitetaan päivästä, jolloin perifeerinen absoluuttinen neutrofiilien määrä saavuttaa 0,2 x 109/mm3. Perifeerisen veren mononukleaarisolut kerätään leukafereesimenetelmällä 'CS-3000' (Baxter, Deerfield, IL) tai muulla yhteensopivalla koneella. Solujen keräämistä suoritetaan vähintään 2 päivää ja keruun kestoa voidaan pidentää, kunnes CD34+ -solujen tavoiteannos 5 x 106/kg (vastaanottajan ruumiinpainosta ilmaistuna) on kerätty.

5.2.5. Jos riittävää määrää CD34+-soluja ei kerätä, suoritetaan kolmas HDAC-kemoterapia ja mobilisaatio/keräysmenettely toistetaan.

5.2.6. Potilaalta kerätyt kantasolut jäädytetään nestetyppisäiliössä tulevaa autologista HCT-soluinfuusiota varten.

5.3. AUTOLOGISTEN HCT:N ESITTELYTYÖ 5.3.1. Esikäsittely nykyisen sairauden tilan ja autologisen HCT:n toteutettavuuden tarkistamiseksi suoritetaan ennen autologisen HCT:n hoitoa ja infuusiota.

5.3.2. On suositeltavaa, että hematologisen/ei-hematologisen tilan perustutkimukset suoritetaan vähintään 1 kuukausi ennen ehdollistamisen aloittamista. Luuytimen aspiraatti/biopsia sytogeneettisellä ja diagnostisella lannepunktiolla voidaan tehdä välittömästi ennen ehdollistamisen aloittamista.

5.3.3. Elinsiirtoa edeltävät työtestit on lueteltu liitteessä IV.

5.4. AUTOLOGISTEN HCT:N VAROITUSOHJELMA 5.4.1. 5.4.1.1.Kuukautisilla naisille annetaan noretindronia (norlutaattia) 10 mg po päivittäin, kunnes verihiutaleiden määrä on jatkuvasti yli 100 000 /mcL.

5.4.1.2. Busulfaanin todellinen ruumiinpaino (ABW) lasketaan seuraavien ohjeiden mukaisesti; 5.4.1.2.1.Jos ABW on pienempi tai yhtä suuri kuin ihanteellinen ruumiinpaino (IBW), käytä ABW:tä. 5.4.1.2.2.Jos ABW on suurempi kuin IBW, mutta ABW on 120 % sisällä IBW:stä, käytä IBW:tä. 5.4.1.2.3.Jos ABW on 120 % tai suurempi kuin IBW, käytä IBW+25 % (ABW-IBW). 5.4.1.2.4.IBW (ideaalipaino) lasketaan kohdassa 5.4.1.2.4.1. Mies: 50 kg + 2,3 kg (pituus [tuumaa] -60) 5.4.1.2.4.2. Nainen: 45,5 kg + 2,3 kg (korkeus [tuumaa] -60) 5.4.1.2.4.3.1 tuuma = 2,54 cm 5.4.2. Päivänä -8 valmisteet annetaan potilaalle kuten alla; 5.4.2.1. Nesteytys 0,9 % normaalilla suolaliuoksella aloitetaan klo 18.00 ja infusoidaan jatkuvasti nopeudella 100 ml/h päivän -4 ajan.

5.4.2.2. Allopurinolia 300 mg/vrk otetaan p.o. kerran päivässä päivästä -8 - -2. 5.4.2.3. Hepariinia 100 U/kg/päivä normaalissa suolaliuoksessa 500 ml:ssa infusoidaan jatkuvasti nopeudella 20 ml/h päivään 20 (18.00). Hepariinin käyttö tulee lopettaa, jos ilmenee kliinisesti merkittävää verenvuotoa tai aPTT-taso ylittää 1,2 kertaa normaalin ylärajan.

5.4.2.4. Dilantinia 15 mg/kg (ABW) normaalissa 300 cc:n suolaliuoksessa infusoidaan jatkuvasti nopeudella 200 ml/h klo 20.00, minkä jälkeen 200 mg otetaan p.o. kahdesti päivässä -4. Dilantiinin tasoa tulee tarkkailla aamuisin päivinä 7 ja -6, jotta taso pysyy välillä 10-20 mg/l.

5.4.3. Päivästä 7 alkaen hoitolääkettä annetaan potilaalle kuten alla; 5.4.3.1. Busulfaani 3,2 mg/kg/vrk normaalissa suolaliuoksessa, jonka tilavuus on 10 kertaa busulfaanin tilavuus, infusoidaan jatkuvasti 3 tunnin aikana 24 tunnin välein päivinä -7 - -5 (3 päivän ajan).

5.4.3.2.Etoposide 200mg/m2/vrk normaalissa suolaliuoksessa 1000ml infusoidaan jatkuvasti 5 tunnin ajan kahdesti päivässä 12 tunnin välein päivinä 3–2 (2 päivän ajan).

5.4.3.3 Antiemeetit, kuten serotoniiniantagonisti tai loratsepaami, ovat sallittuja.

5.5. AUTOLOGINEN PBSCS-INFUUSIO 5.5.1. Autologiset PBSC:t infusoidaan päivänä 0. 5.5.1.1. Esilääkitys, mukaan lukien feniramiinimaleaatti (avil) 45,5 mg i.v., asetaminofeeni 600 mg p.o., hydrokortisoni 250 mg i.v. ja furosemidi 20 mg i.v. annetaan 30 minuuttia ennen soluinfuusiota.

5.5.1.2.PBSC:t infusoidaan suolaliuoksen infuusiosarjan kautta ilman in-line-suodattimia. 5.5.1.3 Elintoiminto tulee tarkistaa 4 kertaa 15 minuutin välein, 4 kertaa 30 minuutin välein ja sitten 4 kertaa 1 tunnin välein. Elektrokardiogrammivalvonta suoritetaan alusta PBSC-infuusion loppuun asti.

5.5.1.4.Seuraavia lääkkeitä ei tule antaa samanaikaisesti PBSC:n kanssa; 5.5.1.4.1.Lipidiä sisältävä parenteraalinen kokonaisravintoneste 5.5.1.4.2.Tavallinen tai liposomaalinen amfoterisiini 5.6. TUKIHOITO 5.6.1. Rekombinantti ihmisen G-CSF (rhG-CSF) 450 ㎍ 100 ml:ssa D5W:tä infusoidaan suonensisäisesti 30 minuutin aikana päivästä 5 aina ANC>3 000/㎕ asti.

5.6.2. Ciprofloxacin 500 mg annetaan p.o. kahdesti päivässä (selektiiviseen suolen dekontaminaatioon) päivästä 1 ANC>3 000/㎕ asti. Ensimmäisen kuumepiikkien yhteydessä siprofloksasiini voidaan korvata laajakirjoisilla antibiooteilla.

5.6.3. Micafungin 50 mg infusoidaan suonensisäisesti kerran päivässä päivästä 1 aina ANC>3 000/㎕ asti.

5.6.4. Acyclovir 250mg/m2 infusoidaan kahdesti päivässä päivästä 1 aina ANC>3000/㎕ asti.

5.6.5. Suun mukosiitin tapauksessa natriumbikarbonaatti/suolaliuos suuvettä käytetään neljä kertaa päivässä, kunnes se on parantunut.

5.6.6. Klotrimatsolia tai Canesten®-jauhetta voidaan levittää nivusille, kainalolle ja perianaalialueelle kahdesti päivässä päivästä 8 istutukseen asti.

5.6.7. Kaikki soluveren tuotteet on siirrettävä leukosyyttisuodatuksen ja säteilytyksen jälkeen.

5.6.8. Hedelmällisessä iässä olevalle naiselle voidaan pyytää asianmukaista neuvontaa munasarjojen suojaamiseksi. Miehelle, joka aikoo hankkia lapsia tulevaisuudessa, spermapankkia voidaan suositella ja suorittaa.

5.7. ARVIOINTI HOIDON AIKANA 5.7.1. CBC differentiaalisella laskennalla, ALT/AST, bilirubiini BUN/Cr:llä ja elektrolyytti tarkistetaan kerran päivässä.

5.7.2. Kemiallinen akku, jossa on BUN/fosfori, LDH ja magnesiumtaso, tarkistetaan kolme kertaa viikossa.

5.7.3. Fibrinogeeni/d-dimeerin koagulaatioakku tarkistetaan päivinä 0, 7, 14, 21 ja sen jälkeen kerran viikossa, kunnes se purkautuu.

5.7.4. Proteiini C, antitrombiini III, t-PA-antigeeni ja PAI-1-antigeeni tarkistetaan päivinä 0, 7, 14 ja 21.

5.7.5. Virtsaanalyysi tarkistetaan kerran viikossa. 5.7.6. Rintakehän röntgenkuvaus tarkistetaan kerran viikossa rutiininomaisesti ja useammin potilaan kunnon mukaan.

5.7.7. Veren galaktomannaani (aspergilloosiantigeeni, GM) -määritys voidaan suositella tarkastettavaksi kerran viikossa ANC>3000/ asti lääkärin päätöksen mukaan.

5.8. HCT:n JÄLKEISET SEURANTA, MUKAANLUUN MRD-SEURANTA 5.8.1. Potilaita seurataan fyysisellä tarkastuksella ja asianmukaisella verikokeella, mukaan lukien CBC, vähintään 3 kuukauden välein 3 vuoden ajan, 6 kuukauden välein seuraavien 2 vuoden ajan ja sen jälkeen vuosittain.

5.8.2. Hoitoon liittyvät toksisuudet arvioidaan ja raportoidaan NCI CTCAE v3.0:n mukaisesti.

5.8.3. Minimaalisen jäännöstaudin (MRD) seuranta RQ-PCR:llä AML1/ETO:lle tai CBFβ/MYH11:lle suoritetaan ennen autologista HCT:tä (luuydin ja perifeerinen veri, 1 kuukausi autologisen HCT:n (luuydin ja perifeerinen veri) jälkeen ja sen jälkeen joka kolmas kuukautta (vain ääreisveri) 3 vuoteen autologisen HCT:n jälkeen.

5.8.4. Jos RQ-PCR ei ole saatavilla, RT-PCR:ää ja/tai FISH:ta voidaan käyttää MRD-seurantaan