Uudet sydämen kuvantamisen ennustemerkit kroonista aortan regurgitaatiota sairastavilla potilailla (MOLLI-GLS-Hx)

Esittely:

Krooninen aortan regurgitaatio on yleinen sydänläppäsairaus, jonka esiintyvyys on noin 1 % Euroopan väestöstä. vaikuttaa melko nuoriin potilaisiin. Yleisimmät kroonisen aortan regurgitaation syyt kehittyneissä maissa ovat kalkkeinen aorttaläpän sairaus ja kaksikuumeinen aorttaläppä. Toinen suhteellisen yleinen kroonisen aortan regurgitaation syy on aortan juuren laajentuminen, joka on geneettisesti määrätty ja se diagnosoidaan usein myös nuoremmilla potilailla. Nykyisten sydänläppäsairauksien ohjeiden mukaan kirurgista hoitoa suositellaan potilaille, joilla on vaikea oireinen aortan regurgitaatio ja vaikea oireeton aortan regurgitaatio, kun vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF) on < 50 % tai jos suunnitteilla on jokin muu sydän- ja rintakehäkirurgia. (I luokka). Nykyiset ohjeet suosittelevat myös leikkausstrategian (luokka IIa) harkitsemista potilailla, joilla on vaikea aortan regurgitaatio, vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF) ≥ 50 % ja vasemman kammion loppusystolinen halkaisija > 50 mm tai indeksoitu halkaisija > 25 mm/m2. On kaksi syytä harkita tätä aikaisempaa kirurgista hoitoa. Kirurgiset tekniikat ja perioperatiivinen hoito ovat parantuneet viime aikoina ja leikkauksen jälkeiset potilaan tulokset ovat huomattavasti parempia. On myös vahvaa näyttöä siitä, että vasemman kammion (LV) halkaisija pienenee pian leikkauksen jälkeen, mutta vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF) pysyy muuttumattomana suurimmalla osalla potilaista ja vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF) on yksi tärkeimmistä potilaan tulevan laadun määrittäjistä. elämästä ja elinajanodoteesta. Kirurginen korjaus saattaa kuitenkin olla aiheellista liian myöhään kliinisessä käytännössä, tyypillisesti naisilla. Mayo Clinicin kirjoittajaryhmä raportoi, että naisten myöhäinen kuolleisuus on suurempi kuin miesten väestö. He osoittivat, että naiset olivat leikkauksen aikana vakavia oireita verrattuna miehiin, joissa vasemman kammion (LV) laajentuminen oli yleisempää. Bonow raportoi 33 %:n kliinisten tapahtumien, kuoleman ja vasemman kammion ejektiofraktion (LV EF) heikkenemisen esiintyvyydestä oireettomilla potilailla, joilla oli vaikea aortan regurgitaatio ja säilynyt vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF).

Leikkauksen optimaalinen ajoitus on ratkaiseva, mutta sitä ei ole vielä selkeästi määritelty. Uusia menetelmiä subkliinisen vasemman kammion (LV) toiminnan heikkenemisen tunnistamiseksi tarvitaan kirurgisen strategian parempaan ajoitukseen. Kliinistä seurantaa rutiininomaisella kaikukardiografiatutkimuksella suositellaan 6–12 kuukauden välein potilaille, joilla on vaikea oireeton aortan regurgitaatio, koska vasemman kammion (LV) toiminnan äkillinen heikkeneminen voi tapahtua, ja pyrimme leikkaukseen potilaillemme ennen tämän tapahtumista. On selvää, että tarvitaan muita parametreja kuin vain vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF) ja vasemman kammion (LV) koko. Diffuusi sydänlihasfibroosi on kroonisen vasemman kammion (LV) ylikuormituksen patofysiologian yleinen piirre. Vasemman kammion ejektiofraktio (LV EF) ja vasemman kammion koko (LV) ovat vähemmän herkkiä ja epäspesifisiä tämän prosessin merkkiaineita. Onneksi äskettäin on otettu käyttöön useita uusia menetelmiä diffuusin sydänlihasfibroosin ei-invasiiviseen kvantifiointiin. Lupaavin menetelmä on magneettiresonanssikuvaus (MRI) - johdettu T1-relaksaatioaikakartoitus, jonka Messroghli esitteli vuonna 2004, Modified Look-Locker inversion recovery (MOLLI) -sekvenssi. Julkaistujen tietojen perusteella magneettikuvauksesta saatu natiivi T1-relaksaatioaika on luotettava diffuusin sydänlihasfibroosin merkki. Natiivi T1-relaksaatioaika, jonka raja-arvo on ≥ 1010 ms, on tarkka markkeri laajalle (>30 %) sydänlihasfibroosille, jolla on korkea herkkyys ja spesifisyys (Ss = 90%, Sp = 73%, käyrän alla oleva pinta-ala (AUC) = 0,82 ). MOLLI-sekvenssistä laskettu ekstrasellulaarinen sydänlihaksen tilavuus (ECV) on myös herkkä merkki diffuusille sydänlihasfibroosille ja ekstrasellulaarisen sydänlihaksen tilavuuden (ECV) raja-arvo ≥ 0,315 osoitti suurta tarkkuutta laajan (> 30 %) sydänlihaksen kollageenipitoisuuden tunnistamisessa (Ss = 80 %). , Sp = 90 %, AUC = 0,85). Täpliä jäljittävä kaikukardiografia on toinen lupaava kuvantamismenetelmä diffuusille sydänlihasfibroosille. Kaksiulotteisella LV globaalilla pitkittäisjännellä (GLS) on mahdollisuus löytää subkliinisen vasemman kammion (LV) toimintahäiriö

Projekti suunnitelma:

1. Kaikki potilaat skannataan MRI:llä, mukaan lukien Modified Look-Locker inversion recovery (MOLLI) viikon kuluessa sisällyttämisestä, ja kaikki täydelliset ja anonymisoidut tutkimukset lähetetään CoreLabiin IKEMissä. Off-line-analyysi koostuu vasemman ja oikean kammion tilavuus- ja ejektiofraktion arvioinnista. Aortan regurgitaatio mitataan käyttämällä virtaussekvenssin menetelmiä sinotubulaarisen liitoksen tasolla (vaatii fantomikorjauksen) ja kammioiskutilavuuseron. Modified Look-Locker inversion recovery (MOLLI) -sekvenssi hankitaan ennen varjoaineen antamista, 10 ja 15 minuuttia sen jälkeen. T1-relaksaatioaika mitataan kammioiden väliseinässä ja ECV lasketaan sydänlihaksen ja veripoolin T1-relaksaatioajasta. Off-line-analyysin suorittaa kaksi riippumatonta operaattoria, jotka ovat sokeutuneet kliinisille ja ECHO-löydöksille, ja tarkkailijoiden sisäinen ja välinen vaihtelu lasketaan.
2. Kaikille potilaille tehdään 2-D ja 3-D transthoracic kaikukuvaus viikon sisällä sisällyttämisestä ja kuuden kuukauden välein seurannan aikana kussakin osallistuvassa keskuksessa. Kaikki täysimääräiset anonymisoidut tutkimukset lähetetään CoreLabiin IKEMissä. Off-line-analyysi vasemman kammion ejektiofraktion (LV EF), vasemman kammion (LV) tilavuudesta, vasemman kammion (LV) massasta, vasemman kammion (LV) globaalin pitkittäisjännityksen (GLS), säteittäisen jännityksen ja vasemman kammion (LV) täplistä seuranta ) twist suorittaa kaksi riippumatonta operaattoria sokeasti. Vastaavasti kaksi operaattoria arvioi aortan regurgitaation asteen käyttämällä väri-Doppler-, vena contracta- ja Doppler-virtausmittauksia. Tarkkailijoiden välinen ja sisäinen vaihtelu on laskettu.
3. Kaikilta potilailta tallennetaan 12-kytkentäinen EKG (EKG) ja verinäyte otetaan jokaisen käynnin aikana. Aivojen natriureettisen peptidin seerumitaso mitataan rutiininomaisesti kussakin osallistuvassa keskuksessa. Yksi verinäyte säilytetään pakastettuna -80 C°:ssa lisäanalyysiä varten, mukaan lukien esimerkiksi galektiinitasot jne. Tämä erityinen analyysi suoritetaan Prahan Charles Universityn lääketieteellisessä tiedekunnassa prof. Sedmeran valvonnassa.

4. Osatutkimus.

   1. Kaikille potilaille, joille määrätään aorttaläppäleikkaus seurannan aikana (tiukasti nykyisten ohjeiden mukaan), suoritetaan perioperatiivinen sydänlihaksen neulabiopsia kammioiden välisestä väliseinästä kussakin osallistuvassa keskuksessa. Kaikki sydänlihasnäytteet käsitellään ja analysoidaan Prahan Charles Universityn lääketieteellisessä tiedekunnassa prof. Sedmeran valvonnassa.
   2. Kaikille potilaille, joille määrätään aorttaläppäleikkaus seurannan aikana, suoritetaan toistuva magneettikuvaus (MRI) -tutkimus mukaan lukien Modified Look-Locker inversion recovery (MOLLI) -sekvenssi 1-3 kuukautta ennen leikkausta ja 6-12 kuukautta sen jälkeen. operaatio. Koko tutkimus toistetaan edellä kuvatulla tavalla. Leikkauksen jälkeinen vasemman kammion (LV) uudelleenmuotoilu arvioidaan tarkasti off-line-analyysillä. Lasketaan korrelaatio vasemman kammion (LV) uudelleenmuotoilun ja preoperatiivisen regurgitaation asteen välillä magneettikuvauksella (MRI) ja kaikukardiografialla (ECHO) arvioituna. Leikkauksen jälkeinen vasemman kammion (LV) uudelleenmuotoilu korreloi myös preoperatiivisen T1-sydänlihaksen rentoutumisajan, ekstrasellulaarisen tilavuuden (ECV) ja maailmanlaajuisen pitkittäisen rasituksen (GLS) kanssa.

Projektin hypoteesi:

1. Oletamme, että lisääntynyt natiivi T1 pitkittäisrelaksaatioaika T1-kartoituksella arvioituna (Modified Look-Lockerin inversion palautumissekvenssi) > 1010 ms ja alentunut globaali pitkittäinen rasitus (GLS) < 17 % ovat uusia voimakkaita kliinisen huononemisen prognostisia markkereita potilailla, joilla on kohtalainen. vakavaan ja vaikeaan krooniseen oireettomaan aortan regurgitaatioon huolimatta säilyneestä vasemman kammion ejektiofraktiosta (LV EF).
2. Oletamme, että aortan regurgitaation vakavuuden arvioinnin tarkkailijoiden välinen ja sisäinen vaihtelu on pienempi magneettikuvaustutkimuksessa (MRI) kuin kaikukardiografiatutkimuksessa (ECHO).
3. Oletamme, että leikkauksen jälkeisen vasemman kammion (LV) palautumisaste (vasemman kammion tilavuuden ja vasemman kammion massan lasku) korreloi paremmin leikkausta edeltävän magneettikuvauksen (MRI) regurgitaatioasteen arvioinnin kanssa mieluummin kuin kaikukardiografian kanssa ( ECHO) johdettu arvosana.

CoreLab CoreLab sijoitetaan Institute for Clinical and Experimental Medicine (IKEM) -keskukseen. Kaikki täysimääräiset anonymisoidut magneettikuvaukset (MRI) ja 2-D- ja 3-D-kaikukardiografia (ECHO) -tutkimukset lähetetään tähän CoreLabiin off-line-analyysiä varten. Kaksi riippumatonta asiantuntijaa, magneettikuvauksen (MRI) ja kaikukardiografian (ECHO) asiantuntijat, arvioivat kaikki tutkimukset täysin sokeutetulla tavalla. Yksi toimija toistaa analyysin vähintään kuukauden kuluttua ensimmäisestä lukemisesta. Tämän jälkeen lasketaan yksilöiden välinen ja yksilöiden välinen vaihtelu.

Sydänlihaksen biopsia ja histologia Kokenut kirurgi ottaa sydännäytteen kaikilta potilailta, joille tehdään aorttaläpän sydänleikkaus. Visuaalisen valvonnan alaisena syvä sydänlihasneula (SuperCore™ Semi-Automatic Biopsy Instrument, 16 gauge x 9 cm) biopsia tehdään kammioiden väliseinän tyvipohjasta vasemman kammion ulosvirtauskanavan lähestymistavan avulla. Sydänlihanäyte upotetaan välittömästi 10-prosenttiseen puskuroituun formaliiniin, upotetaan parafiinilohkoihin ja leikataan myöhemmin 3 mikrometrin (μm) paksuudella ja värjätään Picrosirius Redillä (PSR). PSR on kollageenispesifinen tahra, ja se on optimaalinen työkalu kollageenin kvantifiointiin käyttämällä normaalia valoa ja myös polarisoitua valoa, mikä auttaa erottamaan uudet ja kypsemmät kollageenikuidut. Sydänfibroosin prosenttiosuus lasketaan Picrosirius Red (PSR) -positiivisen alueen suhteena kokonaispinta-alaan käyttämällä Image J -ohjelmistoa, jossa on differentiaalinen kynnys. Tämän alan kokenut asiantuntija suorittaa histologisen analyysin täysin sokeutetulla tavalla.

Laboratorioanalyysi Paastoverinäytteitä otetaan jokaisen käynnin aikana ja seerumin hemoglobiini-, C-reaktiivinen proteiini-, hemoglobiini A1c-, kreatiniini- ja glukoositasot, aivojen natriureettinen peptidi, galektiini 1 ja 3 -tasot mitataan. Kreatiniinipuhdistuma lasketaan Cockcroft-Gault-yhtälön avulla. Yksi näyte jäädytetystä plasmasta säilytetään jatkoanalyysiä varten (mutta ei geneettistä analyysiä varten).

Mukana olevien potilaiden lukumäärä yhteensä 100 - 150 potilasta.

Tiedonkeruu Potilastiedot kerätään yhteen tietokantajärjestelmään, joka jaetaan verkossa kaikkien keskusten kanssa. Se vaatii potilaan ja keskuksen tunnistekoodin. Potilastietoja, kuten nimeä, tunnistenumeroa (ID), osoitetta tai muita yhteystietoja ei missään tapauksessa kerätä.

Opintojen kesto 2016 - 2022 (2 vuotta rekrytointia + 5 vuotta seurantaa)