Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Sildenafiili oikean sydämen vajaatoiminnan ehkäisyyn LVAD-istutuksen jälkeen

keskiviikko 28. huhtikuuta 2021 päivittänyt: University of Calgary

Sildenafiili oikean sydämen vajaatoiminnan ehkäisyyn jatkuvan virtauksen vasemman kammion apulaitteen implantaation jälkeen (REVAD-tutkimus)

Jatkuvan virtauksen vasemman kammion apulaitteet (LVAD) siirtävät verta vasemmasta kammiosta (sydämen suurin kammio) aortaan (kehon päävaltimo) auttaakseen sydäntä vastaamaan paremmin kehon tarpeisiin ja parantamaan potilaiden selviytymistä. pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta (HF). Oikean kammion (sydämen oikealla puolella oleva suuri kammio) kyky pysyä LVAD:n jälkeisen parantuneen verenkierron mukana vaikuttaa suuresti siihen, kuinka hyvin henkilö pärjää leikkauksen jälkeen. On selvää, että ennen leikkausta mitattu korkea keuhkovaltimon paine (paine verisuonessa, joka kuljettaa verta sydämen oikealta puolelta keuhkoihin) osoittaa, että oikean sydämen vajaatoiminnan riski on suurempi LVAD-istutuksen jälkeen.

Tämä on tärkeää, koska oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta leikkauksen jälkeen liittyy pidempiin tehohoitoyksiköihin (ICU) ja sairaalajaksoihin, lisääntyneeseen sairastumiseen (muihin terveysongelmiin), mukaan lukien elinten vajaatoiminta ja huonompiin tuloksiin sydämensiirron jälkeen, sekä lisääntyneeseen kuolleisuuteen.

Health Canada on hyväksynyt sildenafiilin (Revatio®) keuhkoverenpainetaudin (korkean verenpaineen keuhkoissa) hoitoon potilailla, joilla on sidekudossairaus. Health Canada ei ole vielä hyväksynyt sildenafiilia sydämen vajaatoiminnan keuhkoverenpainetaudin hoitoon. Sildenafiili alentaa verenpainetta keuhkoissa ja vähentää oikean kammion (sydämen oikean puolen) työmäärää. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, vähentääkö verenpaineen alentaminen keuhkoissa sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla on riski saada oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta LVAD-implantoinnin jälkeen, vähentääkö oikean sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuutta, lyhentääkö teho-osasto- ja sairaalajaksoja ja vähentääkö sairastuvuutta (muu terveys). ongelmat) ja kuolleisuus (kuolleisuus).

Tämä on avoin, yhden käden tutkimus. Kaikki tähän tutkimukseen osallistuvat saavat sildenafiilia ennen LVAD-leikkausta ja sen jälkeen. On odotettavissa, että 24 potilasta, joille on suunniteltu LVAD-istutus pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan vuoksi, otetaan mukaan 6 paikasta eri puolilla Kanadaa. Osallistujia seurataan tutkimuksessa noin 2 kuukauden ajan.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Rekrytointi

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

LVAD:ita käytetään alun perin siltana siirtoon, ja niitä käytetään yhä enemmän kohdeterapiaan. Noin 250 potilasta/vuosi saa LVAD-laitehoitoa 12 implantointikeskuksessa Kanadassa. LVAD-istutuksen jälkeiset tulokset riippuvat kriittisesti oikean kammion (RV) toiminnasta. Oikean sydämen vajaatoiminnan (RHF) kehittymisellä LVAD-potilailla on suora vaikutus kuolleisuuteen, ja se liittyy tehohoitoyksikön (ICU) pitkittymiseen ja sairaalahoitoon. LVAD-potilaiden RHF lisää sairastuvuutta ja liittyy huonompiin tuloksiin sydämensiirron jälkeen. Huolimatta parannuksista kirurgisessa ja lääketieteellisessä hoidossa, RHF:n ilmaantuvuus LVAD-istutuksen jälkeen on tasantunut noin 20-30 %:iin. Kriittinen käsite leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisyssä on asianmukainen potilasvalinta ja profylaktiset toimenpiteet, jotka on suunnattu RHF:n kehittymisen riskitekijöihin. RHF-riskin pienentämiseksi LVAD-istutuksen jälkeen monet implantointikeskukset käyttävät yhä enemmän keuhkoja laajentavia aineita leikkauksen jälkeisenä aikana. Huolimatta vain vähän todisteita tämän lähestymistavan tueksi, fosfodiesteraasi-5A (PDE5) -estäjää sildenafiilia annetaan nyt empiirisesti PVR:n vähentämiseksi joissakin keskuksissa LVAD-istutuksen jälkeen. Hoidon kesto vaihtelee, mutta voi kestää yli 3 kuukautta ja joissakin tapauksissa voi jatkua määräämättömän ajan tai sydämensiirtohetkeen saakka. Pieni, yhden keskuksen avoin tutkimus osoitti, että sildenafiili vähensi tehokkaasti PVR:ää LVAD-potilailla, joilla oli jatkuva keuhkoverenpainetauti leikkauksen jälkeen, mutta vain hemodynaamisia päätepisteitä tutkittiin. Tärkeää on, että tämän strategian tutkimus rajoittui potilaisiin, joilla oli kohonnut PAP, riippumatta heidän kliinisestä tilastaan ​​tai implantaatiota edeltävästä hemodynaamisesta profiilista. On selvää, että lisätutkimuksia tarvitaan keuhkoverisuonia laajentavien lääkkeiden turvallisuuden ja tehon selvittämiseksi joko RHF:n hoidossa tai ehkäisyssä LVAD-potilaspopulaatiossa.

Tutkijat olettavat, että sildenafiilin verisuonia laajentavat vaikutukset voivat estää tai kumota LVAD-istutuksen jälkeisen kohonneen RV-jälkikuormituksen ja siitä johtuvan RHF:n vaikutukset ja että ennen leikkausta hoidon aloittaminen riskiryhmässä on mahdollista ja hyvin siedetty. Sellaisenaan sildenafiililla on suuri mahdollisuus tyydyttää LVAD-istutuksen jälkeisten potilaiden terapeuttinen tarve.

Tämän pilottitutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida sildenafiilihoidon siedettävyyttä ja tehokkuutta, joka aloitettiin ennen LVAD-istutusta ja jatkettiin sen jälkeen, jotta voidaan vähentää PVR:ää potilailla, joilla on INTERMACS-kriteerien mukaan lisääntynyt riski saada RHF. Sildenafiilin käyttöönoton toteutettavuus tässä kliinisessä ympäristössä sekä kyky vähentää PVR:ää arvioidaan.

Toissijaiset tavoitteet: a) Selvittää sildenafiilin teho pitkittyneen inotrooppisen tuen ja leikkauksen jälkeisen teho-osastolle käynnin keston vähentämisessä b) Selvittää ehdotetun annostelustrategian siedettävyys ja toteutettavuus c) määrittää sildenafiilihoidon vaikutus munuaisiin toiminta ja systeeminen valtimoverenpaine d) Arvioida sildenafiilihoidon vaikutusta leikkauksen jälkeisen RHF:n kehittymisen todennäköisyyteen INTERMACS-kriteereillä

TUTKIMUSMENETELMÄT:

  1. Yksihaarainen, avoin, prospektiivinen, monikeskus, interventio, toteutettavuus ja teho, sildenafiilin pilottitutkimus potilailla, joille tehdään LVAD-implantaatio.
  2. Tämä usean (6) keskuksen, kanadalainen tutkimus on tutkijan aloitteesta ja teollisuuden sponsoroima. Tutkimuksen suunnittelusta, koordinoinnista ja suorittamisesta sekä muut tutkimustehtävät seuranta mukaan lukien tekevät tutkimustutkijat.

Tutkimukseen ilmoittautumisen jälkeen koehenkilöillä on tietonsa (esim. paino, verenpaine, pulssi, laboratoriotyöt, lääkkeet, RHC-tiedot, EKG, fyysinen koe), kerätty hoidon standardina (SOC), jotka sisältyvät heidän tutkimustaulukkoonsa. Osallistujat aloitetaan sildenafiililla V1:ssä. Jos potilaat sietävät, he saavat sildenafiilihoitoa ennen LVAD:n käyttöönottoa ja sen jälkeen. Päivänä 14 (+/- 2 päivää) koehenkilöillä on RHC oikean sydämen toiminnan arvioimiseksi LVAD-istutuksen jälkeen. Koehenkilöt palaavat VAD (Ventricular Assist Device) -klinikalle säännöllisille käynneille kotiutuksen jälkeen päivään 55 (EOS) vastaavan tiedon keräämistä varten. Koehenkilöt pitävät päivittäistä sildenafiilin annostuspäiväkirjaa sairaalasta poistumisesta päivään 55 asti. Koehenkilöt saavat lyhyen puhelinsoiton päivänä 85 LVAD-implantaation jälkeen turvallisuus- ja tulostietojen arvioimiseksi.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Odotettu)

24

Vaihe

  • Vaihe 3

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskeluyhteys

Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi

Opiskelupaikat

  • Kanada
    • Alberta
    • Manitoba
      • Winnipeg, Manitoba, Kanada, R2H 2A6
        • Rekrytointi
        • St. Boniface Hospital
        • Ottaa yhteyttä:
    • Ontario
      • London, Ontario, Kanada, N6A 5A5
        • Rekrytointi
        • London Health Sciences Centre
        • Ottaa yhteyttä:
          • Ryan Davey, FRCPC
        • Ottaa yhteyttä:
      • Ottawa, Ontario, Kanada, K1Y 4W7
        • Rekrytointi
        • University of Ottawa Heart Institute
        • Ottaa yhteyttä:
        • Ottaa yhteyttä:

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Yli 18-vuotiaat potilaat, joille on määrä saada kestävä (HeartMate II tai III tai HeartWare HVAD) LVAD-istutus loppuvaiheen HF:n vuoksi. Mukaan otetaan potilaat, joilla on kaikki HF:n etiologiat.
  • Potilaat, joiden on todettu olevan lisääntynyt postoperatiivisen RHF:n riski ennen leikkausta hemodynaamisten arviointikriteereiden perusteella, jotka määritellään vähintään 1 seuraavista: i) Keskuslaskimopaine (CVP):Keuhkojen kapillaarikiilapaine (PCWP) -suhde ≥ 0,63 ii) RV-iskun työindeksi < 300 mmHg/mL/m2 iii) CVP ≥15 mmHg (CVP:n on oltava >8 mmHg, jos sovelletaan jotakin muuta kriteeriä) iv) Leikkausta edeltävä PVR ≥ 3 puuyksikköä (240 dyneä/cm5 /sek)
  • Systolinen verenpaine ≥ 85 mmHg tutkimuksen alussa
  • Hedelmällisessä iässä olevilla naisilla on oltava negatiivinen raskaustesti. Naiset eivät saa imettää. Heteroseksuaalisesti aktiivisten hedelmällisessä iässä olevien naisten on käytettävä tehokasta ehkäisymenetelmää tutkimuksen aikana.
  • Mahdollisuus allekirjoittaa tietoinen suostumus osallistumiseen

Poissulkemiskriteerit:

  • Preoperatiivinen INTERMACS taso I tai II
  • Preoperatiivinen systeeminen hypotensio keskimääräisellä valtimopaineella < 60 mmHg
  • Suunniteltu RV-tukilaitteen asennus (joko tilapäinen tai pysyvä)
  • Monimutkainen synnynnäinen sydänsairaus, jossa PVR-mittaus ei ole mahdollista tai luotettava (korjattu tai korjaamaton)
  • Oikeanpuoleinen kiinteä tai dynaaminen verenvirtauksen tukkeuma (eli keuhkoahtauma), jonka lepogradientti on ≥ 10 mmHg.
  • Aiempi elinsiirto
  • Minkä tahansa suun kautta otettavan keuhkojen vasodilataattorihoidon tai suun/inhaloitavan/nitraattihoidon ennen leikkausta
  • Potilaat, jotka tarvitsevat leikkausta edeltävää helma- tai peritoneaalidialyysihoitoa
  • Ilmoittautumista edeltävä hoito muilla keuhkoja laajentavilla aineilla, kuten muilla PDE5-estäjillä, endoteliiniantagonisteilla, prostatosykliinianalogeilla. Leikkauksen jälkeisen typpioksidin käyttö on sallittua (vaikkakaan ei samanaikaisesti tutkimuslääkkeen kanssa) kliinisesti aiheellisen leikkauksen jälkeen
  • Ei ole kykyä mitata invasiivisesti oikeanpuoleisia keuhkopaineita
  • Kieltäytyminen tai kyvyttömyys allekirjoittaa tietoon perustuva suostumus
  • Kyvyttömyys hyväksyä leikkausta edeltävää tutkimuslääkettä tai tunnettu herkkyys tai allergia sildenafiilille tai jollekin sen aineosalle tai mikä tahansa muu sildenafiilin vasta-aihe, kuten tuotemonografiassa on tunnistettu
  • Osallistuminen mihin tahansa muuhun meneillään olevaan interventiotutkimukseen (lääke tai laite).

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Ennaltaehkäisy
  • Jako: Ei käytössä
  • Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: sildenafiilisitraatti
Ilmoittautumisen jälkeen osallistujille annetaan aloitusannos 20 mg sildenafiilia. Jos se siedetään, aloitetaan 20 mg:n annos kolme kertaa päivässä (tid). Annostus titrataan 3-4 päivän aikana tavoiteannokseen 40 mg tid. Jos aloitusannosta ei siedä, osallistuja poistuu kokeesta.
Lääke: Sildenafiilisitraatti
20 mg tabletit
Muut nimet:
  • Revatio

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Keuhkoverisuoniresistenssi (PVR)
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta leikkauksen jälkeiseen päivään 14
PVR:n muutos puuyksiköissä mitattuna invasiivisesti oikean sydämen katetroinnilla (RHC)
Lähtötilanteesta leikkauksen jälkeiseen päivään 14

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Oikean sydämen vajaatoiminta (RHF)
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppuun)
INTERMACS-kriteereiksi määritelty RHF:n kokeneiden osallistujien osuus: i) Vaatimuksena jatkuvan virtauksen oikean kammion apulaitteen (RVAD) implantaatio hemodynaamista tukea varten milloin tahansa ennen tutkimuksen loppua
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppuun)
RHF
Aikaikkuna: Leikkauksen jälkeinen päivä 14 - leikkauksen jälkeinen päivä 55 (tutkimuksen loppu)
INTERMACS-kriteereiksi määritelty RHF:n kokeneiden osallistujien osuus: ii) Pitkittynyt inotrooppinen tuki leikkauksen jälkeisen päivän 14 jälkeen, suunnattu kliiniseen RHF:ään
Leikkauksen jälkeinen päivä 14 - leikkauksen jälkeinen päivä 55 (tutkimuksen loppu)
RHF
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta leikkauksen jälkeiseen päivään 55 (tutkimuksen loppu)
INTERMACS-kriteereiksi määritellyn RHF:n kokeneiden osallistujien osuus: iii) Tutkimuslääkkeen käytön lopettaminen, jotta voidaan ottaa käyttöön ylimääräinen keuhkoverisuonia laajentava lääke kliinisen RHF:n hoitoa varten milloin tahansa tutkimusprotokollan aikana.
Lähtötilanteesta leikkauksen jälkeiseen päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Inotrooppinen vaatimus
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Niiden potilaiden osuus, jotka tarvitsevat inotrooppista lääkitystä tutkimuksen lopussa
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
ICU
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppuun)
Teho-osaston tuntien kokonaismäärä opintojen lopussa
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppuun)
Sairaalahoito
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppuun)
Sairaalan kokonaiskesto tutkimuksen lopussa
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppuun)

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Turvallisuus: Huumekeskeytykset
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Niiden potilaiden osuus, joilla on tilapäinen tai pysyvä tutkimuslääkityskatkos
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Turvallisuus: Munuaiset
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Munuaiskorvaushoitoa tai seerumin kreatiniiniarvon kaksinkertaistamista tarvitsevien potilaiden osuus
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Turvallisuus: Kuolleisuus kaikista syistä
Aikaikkuna: Ilmoittautumisesta päivään 85 (lopullinen SAE-arviointi)
Kaiken syyn aiheuttama kuolleisuus tutkimuksen lopussa
Ilmoittautumisesta päivään 85 (lopullinen SAE-arviointi)
Turvallisuus: verensiirto
Aikaikkuna: Perustilanteesta sairaalasta kotiutumiseen
Sairaalahoidon aikana siirrettyjen punasolujen kokonaismäärä
Perustilanteesta sairaalasta kotiutumiseen
Turvallisuus: GFR
Aikaikkuna: Lähtötasosta päivästä 55 (tutkimuksen loppu)
Suurin prosentuaalinen kasvu glomerulussuodatusnopeudessa lähtötasosta milloin tahansa tutkimuksen aikana
Lähtötasosta päivästä 55 (tutkimuksen loppu)
Turvallisuus: Keskimääräinen valtimopaine
Aikaikkuna: Tehoosaston kotiutuksessa ja päivänä 55 (tutkimuksen lopussa)
Keskimääräinen valtimopaine
Tehoosaston kotiutuksessa ja päivänä 55 (tutkimuksen lopussa)
Turvallisuus: Oireinen hypotensio
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Niiden potilaiden osuus, joilla on > tai = 1 oireinen hypotensio (pyörtyminen tai ortostaattinen hypotensio)
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Turvallisuus: Maksaentsyymit
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Maksaentsyymien nousu > tai = 2x lähtötaso (preoperatiiviset) tasot
Lähtötilanteesta päivään 55 (tutkimuksen loppu)
Turvallisuus: Pumppuaika
Aikaikkuna: LVAD-istutuspäivä
Sydänkirurgisen ohituspumpun kokonaisaika
LVAD-istutuspäivä
Turvallisuus: Lääkkeen haittavaikutukset
Aikaikkuna: Lähtötilanteesta päivään 85 (lopullinen SAE-arviointi)
Kaikki lääkkeen haittavaikutukset
Lähtötilanteesta päivään 85 (lopullinen SAE-arviointi)

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

University of Calgary

Yhteistyökumppanit

Pfizer

Tutkijat

  • Päätutkija: Jonathan Howlett, FRCPC, University of Calgary

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Maanantai 12. maaliskuuta 2018

Ensisijainen valmistuminen (Odotettu)

Torstai 30. syyskuuta 2021

Opintojen valmistuminen (Odotettu)

Lauantai 1. tammikuuta 2022

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Keskiviikko 22. marraskuuta 2017

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 22. marraskuuta 2017

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Keskiviikko 29. marraskuuta 2017

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Torstai 29. huhtikuuta 2021

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 28. huhtikuuta 2021

Viimeksi vahvistettu

Torstai 1. huhtikuuta 2021

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • RVD102017

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

Ei

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Sildenafiilisitraatti

Hae vastaavia kokeiluja

Sponsorit ja yhteistyökumppanit

Sairaudet

Huumeiden interventiot

CROs by country

CROs in Philippines

Ehdot

Harvinaiset sairaudet

Huumeiden interventiot

Ravintolisät

Sponsori / yhteistyökumppanit

Sijainnit

Tilaa