Sildenafil para la prevención de la insuficiencia cardíaca derecha después de la implantación de un DAVI

Inicialmente implantados como un puente para el trasplante, los LVAD se utilizan cada vez más como terapia de destino. Alrededor de 250 pacientes/año recibirán terapia con dispositivo LVAD en 12 centros canadienses de implantación. Los resultados después de la implantación de LVAD dependen de manera crítica de la función del ventrículo derecho (VD). El desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha (ICD) en pacientes con DAVI tiene un efecto directo sobre la mortalidad y se asocia con una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital. La RHF en pacientes con LVAD conduce a una mayor morbilidad y se asocia con peores resultados después del trasplante cardíaco. A pesar de las mejoras en el manejo médico y quirúrgico, la incidencia de RHF después de la implantación de LVAD se ha estancado en aproximadamente un 20-30%. Un concepto crítico en la prevención de complicaciones postoperatorias involucra la selección apropiada de pacientes y medidas profilácticas dirigidas a los factores de riesgo para el desarrollo de RHF. Para mitigar el riesgo de RHF después de la implantación de LVAD, muchos centros de implantación utilizan cada vez más agentes vasodilatadores pulmonares en el período posoperatorio. A pesar de la poca evidencia para respaldar este enfoque, el inhibidor de la fosfodiesterasa-5A (PDE5) Sildenafil ahora se administra empíricamente para la reducción de la RVP en algunos centros después de la implantación de LVAD. La duración de la terapia varía pero puede extenderse más allá de los 3 meses y en algunos casos puede continuar indefinidamente o hasta el momento del trasplante de corazón. Un pequeño estudio abierto, de un solo centro, demostró que Sildenafil redujo efectivamente la PVR en pacientes con LVAD con hipertensión pulmonar persistente después de la operación; sin embargo, solo se examinaron los criterios de valoración hemodinámicos. Es importante destacar que la investigación de esta estrategia se limitó a aquellos con PAP elevada, independientemente de su condición clínica o perfil hemodinámico previo a la implantación. Existe una clara necesidad de investigación adicional para establecer la seguridad y la eficacia de los vasodilatadores pulmonares para tratar o prevenir la ICD en la población de pacientes con DAVI.

Los investigadores plantean la hipótesis de que los efectos vasodilatadores del sildenafil pueden prevenir o revertir los efectos de la poscarga elevada del VD y la consiguiente RHF después de la implantación del LVAD, y que el inicio preoperatorio de la terapia en una población de riesgo es factible y será bien tolerado. Como tal, existe un gran potencial para que el sildenafilo satisfaga una necesidad terapéutica no satisfecha de los pacientes después de la implantación de un LVAD.

El objetivo principal de este estudio piloto es evaluar la tolerabilidad y la eficacia de la terapia con sildenafil iniciada antes y continuada después de la implantación del LVAD con el fin de reducir la RVP en pacientes con mayor riesgo de desarrollar RHF según los criterios INTERMACS. Se evaluará la viabilidad de introducir sildenafilo en este entorno clínico junto con la capacidad para reducir la RVP.

Objetivos secundarios: a) Determinar la eficacia de sildenafil para reducir la necesidad de soporte inotrópico prolongado y la duración de la admisión en la UCI posoperatoria b) Determinar la tolerabilidad y viabilidad de la estrategia de dosificación propuesta c) Determinar el impacto de la terapia con sildenafil en la función renal función y presión arterial sistémica d) Evaluar el impacto de la terapia con sildenafil en la probabilidad de desarrollo de ICD postoperatoria según los criterios INTERMACS

MÉTODOS DE ESTUDIO:

1. Estudio piloto de factibilidad y eficacia, de un solo grupo, abierto, prospectivo, multicéntrico, intervencionista, de sildenafil en pacientes sometidos a implante de LVAD.
2. Este ensayo canadiense de varios (6) centros es iniciado por un investigador y patrocinado por la industria. Los investigadores del estudio realizarán el diseño, la coordinación y la conducción del estudio y otras tareas del estudio, incluida la supervisión.

Después de la inscripción en el estudio, los sujetos tendrán sus datos (es decir, peso, presión arterial, pulso, análisis de laboratorio, medicamentos, datos de RHC, ECG, examen físico), recopilados como estándar de atención (SOC), incluidos en su expediente de estudio. Los participantes comenzarán con sildenafil en V1. Si se tolera, los sujetos se mantendrán con sildenafilo antes y después de la implementación del LVAD. El día 14 (+/- 2 días), los sujetos tendrán un RHC para evaluar la función del corazón derecho después de la implantación del LVAD. Los sujetos regresarán a la Clínica VAD (Dispositivo de asistencia ventricular) para visitas regulares después del alta hasta el día 55 (EOS) para una recopilación de datos similar. Los sujetos llevarán un registro diario de la dosis de sildenafilo desde el alta hospitalaria hasta el día 55. Los sujetos recibirán una breve llamada telefónica el día 85 después de la implantación del LVAD para evaluar los datos de seguridad y resultados.