Sildénafil pour la prévention de l'insuffisance cardiaque droite après l'implantation d'un LVAD

Initialement implantés comme une passerelle vers la transplantation, les LVAD sont de plus en plus utilisés à des fins de thérapie de destination. Environ 250 patients par an recevront un traitement par dispositif LVAD dans 12 centres d'implantation canadiens. Les résultats après l'implantation du LVAD dépendent de manière critique de la fonction ventriculaire droite (RV). Le développement de l'insuffisance cardiaque droite (RHF) chez les patients atteints de LVAD a un effet direct sur la mortalité et est associé à une durée prolongée d'unité de soins intensifs (USI) et d'admission à l'hôpital. La RHF chez les patients atteints de LVAD entraîne une morbidité accrue et est associée à de moins bons résultats après une transplantation cardiaque. Malgré les améliorations de la prise en charge chirurgicale et médicale, l'incidence de la RHF après l'implantation du LVAD s'est stabilisée à environ 20 à 30 %. Un concept critique dans la prévention des complications post-opératoires implique une sélection appropriée des patients et des mesures prophylactiques dirigées vers les facteurs de risque de développement de la RHF. Pour atténuer le risque de RHF après l'implantation du LVAD, de nombreux centres d'implantation utilisent de plus en plus des agents vasodilatateurs pulmonaires dans la période postopératoire. Malgré peu de preuves à l'appui de cette approche, le sildénafil, inhibiteur de la phosphodiestérase-5A (PDE5), est maintenant administré de manière empirique pour la réduction de la PVR dans certains centres après l'implantation du LVAD. La durée du traitement varie mais peut s'étendre au-delà de 3 mois et, dans certains cas, peut se poursuivre indéfiniment ou jusqu'au moment de la transplantation cardiaque. Une petite étude ouverte, monocentrique, a démontré que le sildénafil réduisait efficacement la PVR chez les patients atteints de LVAD présentant une hypertension pulmonaire persistante après l'opération, mais seuls les paramètres hémodynamiques ont été examinés. Il est important de noter que l'étude de cette stratégie a été limitée aux personnes ayant une PAP élevée, quel que soit leur état clinique ou leur profil hémodynamique préimplantatoire. Il est clairement nécessaire de poursuivre les recherches pour établir l'innocuité et l'efficacité des vasodilatateurs pulmonaires pour traiter ou prévenir la RHF dans la population de patients atteints de LVAD.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que les effets vasodilatateurs du sildénafil peuvent prévenir ou inverser les effets de la postcharge élevée du VD et de la RHF qui en résulte après l'implantation du LVAD, et que l'initiation préopératoire du traitement dans une population à risque est faisable et sera bien tolérée. En tant que tel, le sildénafil a un grand potentiel pour répondre à un besoin thérapeutique non satisfait des patients après l'implantation d'un LVAD.

L'objectif principal de cette étude pilote est d'évaluer la tolérabilité et l'efficacité du traitement par sildénafil initié avant et poursuivi après l'implantation du LVAD dans le but de réduire la PVR chez les patients à risque accru de développer une RHF selon les critères INTERMACS. La faisabilité de l'introduction du sildénafil dans ce contexte clinique ainsi que la capacité de réduire la PVR seront évaluées.

Objectifs secondaires : a) Déterminer l'efficacité du sildénafil pour réduire le besoin d'un soutien inotrope prolongé et la durée d'admission postopératoire en USI b) Déterminer la tolérabilité et la faisabilité de la stratégie de dosage proposée c) Déterminer l'impact du traitement par le sildénafil sur la fonction rénale et la pression artérielle systémique d) Évaluer l'impact du traitement par le sildénafil sur la probabilité de développement d'une RHF postopératoire selon les critères INTERMACS

MÉTHODES D'ÉTUDE :

1. Étude pilote à un seul bras, ouverte, prospective, multicentrique, interventionnelle, de faisabilité et d'efficacité du sildénafil chez des patients subissant une implantation de LVAD.
2. Cet essai canadien multi (6) centres est initié par des chercheurs et parrainé par l'industrie. La conception, la coordination et la conduite de l'étude et d'autres tâches de l'étude, y compris la surveillance, seront effectuées par les investigateurs de l'étude.

Après l'inscription à l'étude, les sujets auront leurs données (c'est-à-dire poids, pression artérielle, pouls, travaux de laboratoire, médicaments, données RHC, ECG, examen physique), recueillies en tant que normes de soins (SOC), incluses dans leur dossier d'étude. Les participants commenceront le sildénafil à V1. Si toléré, les sujets seront maintenus sous sildénafil avant et après la mise en œuvre du LVAD. Le jour 14 (+/- 2 jours), les sujets auront un RHC pour évaluer la fonction cardiaque droite après l'implantation du LVAD. Les sujets retourneront à la clinique VAD (dispositif d'assistance ventriculaire) pour des visites régulières après la sortie jusqu'au jour 55 (EOS) pour une collecte de données similaire. Les sujets tiendront un journal quotidien de la posologie du sildénafil depuis la sortie de l'hôpital jusqu'au jour 55. Les sujets recevront un bref appel téléphonique au jour 85 après l'implantation du LVAD pour évaluer les données de sécurité et de résultats.