Perioperatiivinen sydänlihasiskemia: troponiinin seuranta, kustannustehokkuus, näkemyksiä patofysiologiasta (PMI)

Tutkimus koostuu neljästä osatutkimuksesta

• Troponiinin seurannan toteutus – osatutkimus A
• Preoperatiivinen ja postoperatiivinen hs-cTnT-kynnys - Alatutkimus B
• Taloudellinen analyysi - Osatutkimus C
• Edistynyt sydämen kuvantamisen tapaus-verrokkitutkimus - Alatutkimus D

Tutkimus A: Troponiini T -seurantaohjelman toteuttamiseksi ja arvioimiseksi potilailla, joilla on suuri kardiovaskulaarinen riski ja joille tehdään suuri ei-sydänleikkaus, tutkijat ottavat mukaan potentiaalisesti potilaita, joilla on yksi tai useampi seuraavista sisällyttämiskriteereistä (interventiokohortti). Ikä, sukupuoli, leikkauksen tyyppi, tarkistettu sydämen riskiindeksi, sepelvaltimotauti, sydämenpysähdys, sydämen vajaatoiminta, perifeerinen verisuonisairaus, aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen kohtaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta , kerätään syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia, diabetes, verenpainetauti, nykyinen eteisvärinä, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, hoitotyyppi (statiinit ja antitromboottiset hoidot).

Tutkijat saavat kolme Rochen erittäin herkän troponiini T -määritystä (99. prosenttipiste (14 ng/l) kullekin potilaalle: ennen leikkausta (preoperatiivisen käynnin aikana tai juuri ennen leikkausta), 48 tuntia ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen. Jos havaitaan hs-cTnT:n nousu ja/tai lasku vähintään yhdellä arvolla 99. prosenttipisteen yläreferenssin yläpuolella, suoritetaan kliininen arviointi ja 12-kytkentäinen EKG. Jos EKG:ssä ei ole muutoksia, iskeemisiä oireita tai keuhkoödeemaa PMI-diagnoosin täyttämiseksi, potilaille tehdään kaikukardiografinen tutkimus.

Tutkimus B: Kaikki tutkimukseen A (katso yllä) sisältyvät potilaat otetaan mukaan. Tutkijat mittaavat erittäin herkkää sydämen troponiini T:tä käyttämällä Roche Elecsys 2010 -analysaattoria (havaintoraja 5,0 ng/L, 99. prosenttipiste 14 ng/L, 10 %:n variaatiokerroin 13 ng/l:ssa) kolmessa ennalta määrätyssä ajankohtana: ennen leikkausta (preoperatiivisen käynnin aikana tai juuri ennen leikkausta), 48h ja 72h leikkauksen jälkeen. Päätulos on 30 päivän ja 1 vuoden kuolleisuus.

Tutkimus C: Analysoida hs-cTnT-seulontaohjelman kustannustehokkuus PMI:n havaitsemiseksi nykyiseen käytäntöön verrattuna (ei seulontaa). Tutkijat rakentavat mallin päätöspuuanalyysiksi. Kaksi vaihtoehtoa harkitaan: seulontaohjelman soveltaminen PMI:n havaitsemiseen verrattuna nykyiseen käytäntöön, joka perustuu standardihoitojen soveltamiseen iskeemisten oireiden esiintyessä.

Tutkimus D: Kaikki potilaat yllä mainitusta hs-cTnT-seulontatutkimuksesta (A), jotka täyttävät MINS-kriteerit, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Kirjallisen suostumuksen saatuaan tutkijat keräävät muistiin kaikki muuttujat, mukaan lukien riskitekijät, liitännäissairaudet, lääkehoito ja perioperatiiviset tiedot. Postoperatiivisen sairaalahoidon aikana CTA- ja MRI-tutkimukset tehdään kaikissa tapauksissa.

Erotetaan kaksi potilasryhmää:

• MINS/PMI-ryhmä: koostuu potilaista, joiden hs-cTnT-arvo on yli 50 % ennen leikkausta, ilman oireita, ilman iskemiaan liittyviä EKG-muutoksia, ei uusia seinän poikkeavuuksia postoperatiivisessa kaikukuvauksessa. Lisäksi PMI-ryhmän muodostavat potilaat, joilla on perioperatiivinen sydäninfarkti nykyisen määritelmän mukaan.
• Kontrolliryhmä: koostuu potilaista, joilla ei ole PMI:tä tai MINS:ää.

Pääasiallisten häiritsevien tekijöiden (ikä, sukupuoli, Lee-indeksi, leikkaustyyppi) vastaavan analyysin jälkeen jokaisesta tapauksesta valitaan yksi kontrolli CTA- ja MRI-tutkimuksia varten.

MRI-tutkimuksissa tutkijat analysoivat globaalin ja segmentaalisen supistumiskyvyn perusperfuusiota, adenosiinin aiheuttamaa farmakologista stressiä ja arvioivat nekroosia ja sydänlihaksen elinkelpoisuutta tutkimalla myöhäistä gadoliinin tehostumiskontrastia. CTA:ssa tutkijat arvioivat plakin morfologiaa, plakin kokoa ja koostumusta, stenoosia ja uudelleenmuotoiluindeksiä.

Näiden löydösten ja kliinisen historian ja mahdollisten EKG-muutosten antamien tietojen perusteella tutkijat luokittelevat MINS-potilaat (1) plakin repeämän vuoksi, (2) tarjonnan ja kysynnän epäsuhta, (3) ei-iskeeminen sydämen syy tai (4) ei-sydänperäinen syy.