Isquemia miocárdica perioperatória: monitoramento da troponina, custo-efetividade, insights sobre a fisiopatologia (PMI)

O estudo consiste em quatro subestudos

• Implementação do monitoramento da troponina - Subestudo A
• Limiar de hs-cTnT pré-operatório e pós-operatório - Subestudo B
• Análise econômica - Subestudo C
• Estudo avançado de caso-controle de imagens cardíacas - Subestudo D

Estudo A: Para implementar e avaliar um programa de monitoramento de Troponina T em pacientes com alto risco cardiovascular submetidos a cirurgia não cardíaca de grande porte, os investigadores incluirão prospectivamente pacientes com um ou mais dos seguintes critérios de inclusão (coorte de intervenção). Idade, sexo, tipo de cirurgia, índice de risco cardíaco revisado, história de doença arterial coronariana, história de parada cardíaca, história de insuficiência cardíaca congestiva, história de doença vascular periférica, história de acidente vascular cerebral, história de ataque isquêmico transitório, insuficiência renal crônica , história de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, diabetes, hipertensão, fibrilação atrial atual, doença pulmonar obstrutiva crônica, tipo de tratamento (estatinas e tratamentos antitrombóticos) serão coletados.

Os investigadores obterão três determinações da troponina T ultrassensível Roche (99º percentil (14 ng/L) para cada paciente: pré-operatório (durante a visita pré-operatória ou imediatamente antes da cirurgia), 48h e 72h após a cirurgia. Se for detectada uma elevação e/ou queda de hs-cTnT com pelo menos um valor acima da referência superior do percentil 99, será realizada uma avaliação clínica e um ECG de 12 derivações. Se não houver alterações no ECG, sintomas isquêmicos ou edema pulmonar para preencher o diagnóstico de PMI, os pacientes serão submetidos a um estudo ecocardiográfico.

Estudo B: Todos os pacientes incluídos no estudo A (ver acima) serão incluídos. Os investigadores medirão a troponina T cardíaca de alta sensibilidade usando um analisador Roche Elecsys 2010 (limite de detecção 5,0 ng/L, percentil 99 14 ng/L, um coeficiente de variação de 10% a 13 ng/L) em três pontos de tempo predefinidos: pré-operatório (durante a visita pré-operatória ou imediatamente antes da cirurgia), às 48h e 72h após a cirurgia. O desfecho principal será mortalidade em 30 dias e 1 ano.

Estudo C: Analisar o custo-efetividade de um programa de triagem hs-cTnT para a detecção de PMI em comparação com a prática atual (sem triagem). Os investigadores irão estruturar um modelo como uma análise de árvore de decisão. Duas alternativas serão consideradas: a aplicação de programa de triagem para detecção de PMI versus a prática atual, baseada na aplicação de tratamentos padrão na presença de sintomas isquêmicos.

Estudo D: Todos os pacientes do estudo de triagem hs-cTnT mencionado acima (A) que preenchem os critérios do MINS serão recrutados neste estudo. Após a obtenção do consentimento informado por escrito, todas as variáveis, incluindo fatores de risco, comorbidades, tratamento médico e dados perioperatórios, serão coletadas pelos pesquisadores. No período de internação pós-operatório, serão realizados exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética em todos os casos.

Dois grupos de pacientes serão distinguidos:

• Grupo MINS/PMI: composto por pacientes com valor de hs-cTnT superior a 50% do nível pré-operatório, sem sintomas, sem alterações eletrocardiográficas relacionadas à isquemia, nem novas anormalidades de parede no ecocardiograma pós-operatório. Além disso, o grupo PMI será composto por pacientes com infarto do miocárdio perioperatório de acordo com a definição atual.
• Grupo controle: composto por pacientes sem PMI ou MINS.

Após uma análise de pareamento para os principais fatores de confusão (idade, sexo, índice de Lee, tipo de cirurgia), um controle para cada caso será selecionado para completar os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Nas ressonâncias magnéticas, os investigadores farão uma análise da perfusão basal da contratilidade global e segmentar, um estresse farmacológico com adenosina e uma avaliação da necrose e viabilidade miocárdica por meio do estudo do contraste tardio com gadolínio. Nas CTAs, os investigadores avaliarão a morfologia da placa, tamanho e composição da placa, estenose e índice de remodelação.

Diante desses achados, e com as informações fornecidas pela história clínica e eventuais alterações no ECG, os investigadores classificarão os pacientes com MINS como (1) devido à ruptura da placa, (2) incompatibilidade entre oferta e demanda, (3) causa cardíaca não isquêmica ou (4) causa não cardíaca.