Perioperační ischemie myokardu: monitorování troponinů, efektivnost nákladů, pohledy do patofyziologie (PMI)

Studie se skládá ze čtyř dílčích studií

• Implementace monitorování troponinů - dílčí studie A
• Předoperační a pooperační práh hs-cTnT – dílčí studie B
• Ekonomická analýza - dílčí studie C
• Případová a kontrolní studie pokročilého zobrazování srdce – dílčí studie D

Studie A: K implementaci a vyhodnocení programu monitorování troponinu T u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem podstupujících velkou nekardiální operaci budou vyšetřovatelé prospektivně zahrnovat pacienty s jedním nebo více z následujících kritérií pro zařazení (intervenční kohorta). Věk, pohlaví, typ operace, revidovaný index srdečního rizika, onemocnění koronárních tepen v anamnéze, srdeční zástava v anamnéze, městnavé srdeční selhání v anamnéze, onemocnění periferních cév v anamnéze, mrtvice v anamnéze, tranzitorní ischemická ataka v anamnéze, chronické selhání ledvin bude shromažďována anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie, diabetes, hypertenze, současná fibrilace síní, chronická obstrukční plicní nemoc, typ léčby (statiny a antitrombotická léčba).

Vyšetřovatelé získají tři stanovení Roche vysoce citlivého troponinu T (99. percentil (14 ng/l) pro každého pacienta: předoperační (během předoperační návštěvy nebo těsně před operací), 48 hodin a 72 hodin po operaci. Pokud je detekován vzestup a/nebo pokles hs-cTnT s alespoň jednou hodnotou nad 99. percentilem horní reference, bude provedeno klinické hodnocení a 12svodové EKG. Pokud žádné změny na EKG, ischemické symptomy nebo plicní edém splňující diagnostiku PMI, pacienti podstoupí echokardiografickou studii.

Studie B: Budou zahrnuti všichni pacienti zařazení do studie A (viz výše). Vyšetřovatelé budou měřit vysoce citlivý srdeční troponin T pomocí analyzátoru Roche Elecsys 2010 (limit detekce 5,0 ng/l, 99. percentil 14 ng/l, 10% variační koeficient při 13 ng/l) ve třech předem definovaných časových bodech: předoperačně (při předoperační návštěvě nebo těsně před operací), 48 hodin a 72 hodin po operaci. Hlavním výsledkem bude 30denní a 1letá úmrtnost.

Studie C: Analyzovat nákladovou efektivitu screeningového programu hs-cTnT pro detekci PMI ve srovnání se současnou praxí (žádný screening). Vyšetřovatelé strukturují model jako analýzu rozhodovacího stromu. Budou zvažovány dvě alternativy: aplikace screeningového programu pro detekci PMI versus současná praxe, založená na aplikaci standardní léčby v přítomnosti ischemických příznaků.

Studie D: Do této studie budou zařazeni všichni pacienti z výše uvedené screeningové studie hs-cTnT (A), kteří splňují kritéria MINS. Po získání písemného informovaného souhlasu výzkumníci shromáždí všechny proměnné včetně rizikových faktorů, komorbidit, lékařské léčby a perioperačních dat. V pooperačním období hospitalizace budou ve všech případech provedeny CTA a MRI studie.

Rozlišují se dvě skupiny pacientů:

• Skupina MINS/PMI: složená z pacientů s hodnotou hs-cTnT vyšší než 50 % předoperační hladiny, bez symptomů, bez EKG změn souvisejících s ischemií, ani nových abnormalit stěny na pooperačním echokardiogramu. Skupina PMI bude navíc složena z pacientů s perioperačním infarktem myokardu podle současné definice.
• Kontrolní skupina: složená z pacientů bez PMI nebo MINS.

Po odpovídajících analýzách hlavních matoucích faktorů (věk, pohlaví, Leeův index, typ operace) bude pro každý případ vybrána jedna kontrola pro dokončení CTA a MRI vyšetření.

U MRI vyšetřovatelé provedou analýzu základní perfuze globální a segmentální kontraktility, farmakologického stresu s adenosinem a posouzení nekrózy a životaschopnosti myokardu studiem pozdního zesílení gadolinia. U CTA vyšetřovatelé vyhodnotí morfologii plaku, velikost a složení plaku, stenózu a index remodelace.

Vzhledem k těmto zjištěním a na základě informací poskytnutých klinickou anamnézou a případnými změnami na EKG budou vyšetřovatelé klasifikovat pacienty s MINS jako (1) v důsledku ruptury plátu, (2) nesoulad nabídky a poptávky, (3) neischemická srdeční příčina nebo (4) nekardiální příčina.