Ischémie myocardique périopératoire : surveillance de la troponine, rapport coût-efficacité, aperçu de la physiopathologie (PMI)

L'étude se compose de quatre sous-études

• Mise en œuvre de la surveillance de la troponine - Sous-étude A
• Seuil hs-cTnT préopératoire et postopératoire - Sous-étude B
• Analyse économique - Sous-étude C
• Étude cas-témoins d'imagerie cardiaque avancée - Sous-étude D

Etude A : Pour mettre en place et évaluer un programme de surveillance de la troponine T chez des patients à haut risque cardiovasculaire subissant une chirurgie non cardiaque majeure, les investigateurs incluront prospectivement des patients présentant un ou plusieurs des critères d'inclusion suivants (cohorte d'intervention). Âge, sexe, type de chirurgie, indice de risque cardiaque révisé, antécédents de maladie coronarienne, antécédents d'arrêt cardiaque, antécédents d'insuffisance cardiaque congestive, antécédents de maladie vasculaire périphérique, antécédents d'accident vasculaire cérébral, antécédents d'accident ischémique transitoire, insuffisance rénale chronique , antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, diabète, hypertension, fibrillation auriculaire actuelle, bronchopneumopathie chronique obstructive, type de traitement (statines et traitements antithrombotiques) seront recueillis.

Les investigateurs obtiendront trois déterminations de la troponine T hautement sensible de Roche (99e centile (14 ng/L) pour chaque patient : préopératoire (lors de la visite préopératoire ou juste avant la chirurgie), 48 h et 72 h après la chirurgie. Si une augmentation et/ou une diminution de hs-cTnT avec au moins une valeur supérieure à la référence supérieure du 99e centile est détectée, une évaluation clinique et un ECG à 12 dérivations seront effectués. Si aucun changement à l'ECG, aucun symptôme ischémique ou œdème pulmonaire ne permet de réaliser le diagnostic de PMI, les patients subiront une étude échocardiographique.

Etude B : Tous les patients inclus dans l'étude A (voir ci-dessus) seront inclus. Les chercheurs mesureront la troponine T cardiaque à haute sensibilité à l'aide d'un analyseur Roche Elecsys 2010 (limite de détection 5,0 ng/L, 99e centile 14 ng/L, un coefficient de variation de 10 % à 13 ng/L) à trois moments prédéfinis : en préopératoire (lors de la visite préopératoire ou juste avant l'intervention), à 48h et 72h après l'intervention. Le résultat principal sera la mortalité à 30 jours et à 1 an.

Etude C : Analyser le rapport coût-efficacité d'un programme de dépistage hs-cTnT pour la détection des PMI par rapport à la pratique actuelle (pas de dépistage). Les chercheurs structureront un modèle sous la forme d'une analyse d'arbre de décision. Deux alternatives seront envisagées : l'application d'un programme de dépistage pour la détection des PMI versus la pratique actuelle, basée sur l'application de traitements standards en présence de symptômes ischémiques.

Etude D : Tous les patients de l'étude de dépistage hs-cTnT mentionnés ci-dessus (A) qui remplissent les critères MINS seront recrutés dans cette étude. Après avoir obtenu un consentement éclairé écrit, toutes les variables, y compris les facteurs de risque, les comorbidités, le traitement médical et les données périopératoires, seront rappelées par les chercheurs. Dans la période d'hospitalisation postopératoire, des études CTA et IRM seront réalisées dans tous les cas.

Deux groupes de patients seront distingués :

• Groupe MINS/PMI : composé de patients avec une valeur hs-cTnT supérieure à 50 % du niveau préopératoire, sans symptômes, sans modifications de l'ECG liées à l'ischémie, ni nouvelles anomalies de la paroi dans l'échocardiogramme postopératoire. De plus, le groupe PMI sera composé de patients présentant un infarctus du myocarde périopératoire selon la définition actuelle.
• Groupe témoin : composé de patients sans PMI ni MINS.

Après une analyse d'appariement des principaux facteurs de confusion (âge, sexe, indice de Lee, type de chirurgie), un témoin pour chaque cas sera sélectionné pour compléter les examens CTA et IRM.

Dans les IRM, les enquêteurs effectueront une analyse de la perfusion de base de la contractilité globale et segmentaire, un stress pharmacologique avec l'adénosine et une évaluation de la nécrose et de la viabilité myocardique en étudiant le contraste de rehaussement tardif au gadolinium. Dans les CTA, les chercheurs évalueront la morphologie de la plaque, la taille et la composition de la plaque, la sténose et l'indice de remodelage.

Compte tenu de ces résultats, et avec les informations fournies par les antécédents cliniques et les modifications éventuelles de l'ECG, les enquêteurs classeront les patients MINS comme (1) en raison d'une rupture de plaque, (2) une inadéquation entre l'offre et la demande, (3) une cause cardiaque non ischémique, ou (4) cause non cardiaque.