Периоперационная ишемия миокарда: мониторинг тропонина, экономическая эффективность, понимание патофизиологии (PMI)

Исследование состоит из четырех подисследований

• Внедрение мониторинга тропонинов - подисследование A
• Предоперационный и послеоперационный порог hs-cTnT - подисследование B
• Экономический анализ - Подисследование C
• Усовершенствованное исследование случай-контроль с визуализацией сердца — подисследование D

Исследование A: Для реализации и оценки программы мониторинга тропонина Т у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, перенесших обширную внесердечную операцию, исследователи будут включать пациентов с одним или несколькими из следующих критериев включения (когорта вмешательства). Возраст, пол, тип операции, пересмотренный индекс сердечного риска, ишемическая болезнь сердца в анамнезе, остановка сердца в анамнезе, застойная сердечная недостаточность в анамнезе, заболевание периферических сосудов в анамнезе, инсульт в анамнезе, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, хроническая почечная недостаточность , история тромбоза глубоких вен или легочной эмболии, диабета, гипертонии, текущей фибрилляции предсердий, хронической обструктивной болезни легких, типа лечения (статины и антитромботическая терапия).

Исследователи получат три определения высокочувствительного тропонина Т компании «Рош» (99-й процентиль (14 нг/л) для каждого пациента: до операции (во время предоперационного визита или непосредственно перед операцией), через 48 часов и 72 часа после операции. Если обнаруживается повышение и/или снижение hs-cTnT хотя бы на одно значение выше верхнего контрольного значения 99-го процентиля, будет проведена клиническая оценка и ЭКГ в 12 отведениях. При отсутствии изменений на ЭКГ, симптомов ишемии или отека легких для постановки диагноза ПИМ пациентам проводят эхокардиографическое исследование.

Исследование B: Будут включены все пациенты, включенные в исследование A (см. выше). Исследователи будут измерять высокочувствительный сердечный тропонин Т с помощью анализатора Roche Elecsys 2010 (предел обнаружения 5,0 нг/л, 99-й процентиль 14 нг/л, коэффициент вариации 10% при 13 нг/л) в трех заранее определенных временных точках: до операции (во время предоперационного визита или непосредственно перед операцией), через 48 ч и 72 ч после операции. Основным результатом будет 30-дневная и 1-летняя смертность.

Исследование C: проанализировать экономическую эффективность программы скрининга вч-ксТнТ для выявления ПМИ по сравнению с текущей практикой (без скрининга). Исследователи структурируют модель как анализ дерева решений. Будут рассмотрены две альтернативы: применение программы скрининга для выявления ПМИ по сравнению с существующей практикой, основанной на применении стандартных методов лечения при наличии симптомов ишемии.

Исследование D: В это исследование будут включены все пациенты из упомянутого выше скринингового исследования hs-cTnT (A), которые соответствуют критериям MINS. После получения письменного информированного согласия все переменные, включая факторы риска, сопутствующие заболевания, лечение и периоперационные данные, будут собраны исследователями. В послеоперационном периоде госпитализации во всех случаях будут выполняться КТА и МРТ исследования.

Выделяют две группы больных:

• Группа MINS/PMI: состоит из пациентов со значением hs-cTnT выше 50% дооперационного уровня, без симптомов, без изменений ЭКГ, связанных с ишемией, без новых аномалий стенки на послеоперационной эхокардиограмме. Кроме того, группа ПМИ будет состоять из пациентов с периоперационным инфарктом миокарда по действующему определению.
• Контрольная группа: пациенты без PMI или MINS.

После сопоставления основных искажающих факторов (возраст, пол, индекс Ли, тип хирургического вмешательства) для каждого случая будет выбран один контрольный образец для прохождения КТА и МРТ.

На МРТ исследователи проведут анализ исходной перфузии глобальной и сегментарной сократимости, фармакологический стресс аденозином, а также оценку некроза и жизнеспособности миокарда путем изучения позднего усиления контраста гадолинием. В КТА исследователи будут оценивать морфологию бляшек, размер и состав бляшек, стеноз и индекс ремоделирования.

Учитывая эти результаты, а также информацию, полученную из клинического анамнеза и возможных изменений ЭКГ, исследователи классифицируют пациентов с MINS как (1) из-за разрыва бляшки, (2) из-за несоответствия спроса и предложения, (3) из-за неишемической сердечной причины или (4) внесердечная причина.