Isquemia miocárdica perioperatoria: monitoreo de troponina, rentabilidad, conocimientos sobre fisiopatología (PMI)

El estudio consta de cuatro subestudios.

• Implementación de monitoreo de troponina - Subestudio A
• Umbral preoperatorio y postoperatorio de hs-cTnT - Subestudio B
• Análisis económico - Subestudio C
• Estudio de casos y controles de imágenes cardíacas avanzadas: subestudio D

Estudio A: para implementar y evaluar un programa de monitorización de troponina T en pacientes con alto riesgo cardiovascular sometidos a cirugía mayor no cardiaca, los investigadores incluirán prospectivamente a pacientes con uno o más de los siguientes criterios de inclusión (cohorte de intervención). Edad, sexo, tipo de cirugía, índice de riesgo cardíaco revisado, antecedentes de enfermedad arterial coronaria, antecedentes de paro cardíaco, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de enfermedad vascular periférica, antecedentes de accidente cerebrovascular, antecedentes de accidente isquémico transitorio, insuficiencia renal crónica , se recogerán antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, diabetes, hipertensión arterial, fibrilación auricular actual, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tipo de tratamiento (estatinas y tratamientos antitrombóticos).

Los investigadores obtendrán tres determinaciones de troponina T de alta sensibilidad de Roche (percentil 99 (14 ng/L) para cada paciente: preoperatoria (durante la visita preoperatoria o justo antes de la cirugía), 48h y 72h después de la cirugía. Si se detecta un aumento o una disminución de hs-cTnT con al menos un valor por encima de la referencia superior del percentil 99, se realizará una evaluación clínica y un ECG de 12 derivaciones. Si no hay cambios en el ECG, síntomas isquémicos o edema pulmonar para cumplir con el diagnóstico de PMI, se realizará un estudio ecocardiográfico.

Estudio B: Se incluirán todos los pacientes incluidos en el estudio A (ver arriba). Los investigadores medirán la troponina T cardíaca de alta sensibilidad con un analizador Roche Elecsys 2010 (límite de detección de 5,0 ng/l, percentil 99 de 14 ng/l, un coeficiente de variación del 10 % a 13 ng/l) en tres puntos de tiempo predefinidos: antes de la operación (durante la visita preoperatoria o justo antes de la cirugía), a las 48h y 72h después de la cirugía. El resultado principal será la mortalidad a los 30 días y al año.

Estudio C: Analizar la rentabilidad de un programa de cribado de hs-cTnT para la detección de PMI en comparación con la práctica actual (sin cribado). Los investigadores estructurarán un modelo como un análisis de árbol de decisión. Se considerarán dos alternativas: la aplicación de un programa de cribado para la detección de PMI frente a la práctica actual, basada en la aplicación de tratamientos estándar ante la presencia de síntomas isquémicos.

Estudio D: Todos los pacientes del estudio de detección de hs-cTnT mencionado anteriormente (A) que cumplan con los criterios MINS serán reclutados en este estudio. Después de obtener el consentimiento informado por escrito, los investigadores recopilarán todas las variables, incluidos los factores de riesgo, las comorbilidades, el tratamiento médico y los datos perioperatorios. Dentro del periodo de hospitalización postoperatoria se realizarán estudios de TAC y RM en todos los casos.

Se distinguirán dos grupos de pacientes:

• Grupo MINS/PMI: compuesto por pacientes con valor de hs-cTnT superior al 50% del nivel preoperatorio, sin síntomas, sin cambios en el ECG relacionados con la isquemia, ni nuevas anomalías de la pared en el ecocardiograma posoperatorio. Además, el grupo PMI estará compuesto por pacientes con infarto de miocardio perioperatorio según la definición actual.
• Grupo control: compuesto por pacientes sin PMI ni MINS.

Después de un análisis de emparejamiento de los principales factores de confusión (edad, sexo, índice de Lee, tipo de cirugía), se seleccionará un control para cada caso para completar los exámenes de CTA y MRI.

En las resonancias magnéticas, los investigadores realizarán un análisis de la perfusión basal de contractilidad global y segmentaria, un estrés farmacológico con adenosina y una evaluación de la necrosis y viabilidad miocárdica mediante el estudio de contraste con realce tardío de gadolinio. En las CTA, los investigadores evaluarán la morfología de la placa, el tamaño y la composición de la placa, la estenosis y el índice de remodelación.

Dados estos hallazgos, y con la información proporcionada por la historia clínica y eventuales cambios en el ECG, los investigadores clasificarán a los pacientes con MINS como (1) debido a la ruptura de la placa, (2) desajuste entre la oferta y la demanda, (3) causa cardíaca no isquémica o (4) causa no cardiaca.