Perioperatieve myocardischemie: monitoring van troponine, kosteneffectiviteit, inzicht in de pathofysiologie (PMI)

Het onderzoek bestaat uit vier deelonderzoeken

• Implementatie van troponinemonitoring - Deelstudie A
• Preoperatieve en postoperatieve hs-cTnT-drempel - Deelonderzoek B
• Economische analyse - Deelstudie C
• Patiënt-controleonderzoek met geavanceerde cardiale beeldvorming - Deelonderzoek D

Studie A: Om een ​​troponine-T-monitoringprogramma te implementeren en te evalueren bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico die een grote niet-cardiale operatie ondergaan, zullen de onderzoekers prospectief patiënten opnemen met een of meer van de volgende inclusiecriteria (interventiecohort). Leeftijd, geslacht, type operatie, herziene cardiale risico-index, voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, voorgeschiedenis van hartstilstand, voorgeschiedenis van congestief hartfalen, voorgeschiedenis van perifere vaatziekte, voorgeschiedenis van beroerte, voorgeschiedenis van een voorbijgaande ischemische aanval, chronisch nierfalen , geschiedenis van diepe veneuze trombose of longembolie, diabetes, hypertensie, huidig ​​atriumfibrilleren, chronische obstructieve longziekte, type behandeling (statines en antitrombotische behandelingen) worden verzameld.

De onderzoekers zullen drie bepalingen verkrijgen van Roche hooggevoelig troponine T (99e percentiel (14 ng/L) voor elke patiënt: preoperatief (tijdens het preoperatieve bezoek of vlak voor de operatie), 48 uur en 72 uur na de operatie. Als een stijging en/of daling van hs-cTnT met ten minste één waarde boven de 99e percentiel bovenste referentie wordt gedetecteerd, wordt een klinische evaluatie en een 12-afleidingen ECG uitgevoerd. Als er geen ECG-veranderingen, ischemische symptomen of longoedeem zijn om de diagnose voor PMI te vervullen, zullen de patiënten een echocardiografisch onderzoek ondergaan.

Studie B: Alle patiënten die zijn opgenomen in studie A (zie hierboven) zullen worden opgenomen. De onderzoekers zullen hooggevoelig cardiaal troponine T meten met behulp van een Roche Elecsys 2010-analysator (detectielimiet 5,0 ng/L, 99e percentiel 14 ng/L, een variatiecoëfficiënt van 10% bij 13 ng/L) op drie vooraf gedefinieerde tijdstippen: preoperatief (tijdens het preoperatieve bezoek of vlak voor de operatie), 48 uur en 72 uur na de operatie. De belangrijkste uitkomst is sterfte na 30 dagen en 1 jaar.

Studie C: analyse van de kosteneffectiviteit van een hs-cTnT-screeningprogramma voor de detectie van PMI in vergelijking met de huidige praktijk (geen screening). De onderzoekers zullen een model structureren als een beslisboomanalyse. Er zullen twee alternatieven worden overwogen: toepassing van een screeningsprogramma voor detectie van PMI versus de huidige praktijk, gebaseerd op toepassing van standaardbehandelingen bij aanwezigheid van ischemische symptomen.

Studie D: Alle patiënten uit de hierboven genoemde hs-cTnT-screeningsstudie (A) die aan de MINS-criteria voldoen, zullen in deze studie worden gerekruteerd. Na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming, zullen alle variabelen, waaronder risicofactoren, comorbiditeit, medische behandeling en peri-operatieve gegevens, worden verzameld door onderzoekers. Binnen de postoperatieve ziekenhuisopnameperiode zullen in alle gevallen CTA- en MRI-onderzoeken worden uitgevoerd.

Er worden twee groepen patiënten onderscheiden:

• MINS/PMI-groep: samengesteld uit patiënten met hs-cTnT-waarde hoger dan 50% van preoperatief niveau, zonder symptomen, zonder ECG-veranderingen gerelateerd aan ischemie, noch nieuwe wandafwijkingen in het postoperatieve echocardiogram. Bovendien zal de PMI-groep worden samengesteld uit patiënten met een perioperatief myocardinfarct volgens de huidige definitie.
• Controlegroep: samengesteld uit patiënten zonder PMI of MINS.

Na een matching-analyse voor de belangrijkste verstorende factoren (leeftijd, geslacht, Lee-index, type operatie), wordt voor elk geval één controle geselecteerd om CTA- en MRI-onderzoeken te voltooien.

Bij MRI's zullen de onderzoekers een analyse uitvoeren van globale en segmentale contractiliteit basislijnperfusie, een farmacologische stress met adenosine, en een beoordeling van necrose en myocardiale levensvatbaarheid door late gadoliniumversterkingscontrast te bestuderen. Bij CTA's zullen de onderzoekers plaquemorfologie, plaquegrootte en -samenstelling, stenose en remodelleringsindex evalueren.

Gezien deze bevindingen, en met de informatie die wordt verstrekt door de klinische geschiedenis en eventuele ECG-veranderingen, zullen de onderzoekers MINS-patiënten classificeren als (1) als gevolg van plaqueruptuur, (2) mismatch tussen vraag en aanbod, (3) niet-ischemische cardiale oorzaak, of (4) niet-cardiale oorzaak.