Nukkumisajan verenpaine ja kroonisen taudin etenemisen riski (SLEEP-BP-CKD)

Hypertensio on hyvin yleistä potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD); sen esiintyvyys lisääntyy arvioitujen glomerulusten suodatusnopeuden (eGFR) pienentyessä ja saavuttaa arviolta 86 % potilaista, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESKD). Toisaalta verenpainetauti johtaa munuaisten ja muiden kohde-elinten vaurioihin verisuonten seinämiin kohdistuvan mekaanisen ja oksidatiivisen stressin kautta.

Kuten aiemminkin, nykyiset verenpainetautiohjeet suosittelevat edelleen toimistoverenpaineen (BP) mittausta (OBPM) ensisijaisena menetelmänä verenpainetaudin diagnosoinnissa ja terapeuttisten tavoitteiden asettamisessa. Siitä huolimatta monet heistä kannattavat nyt aikuisten potilaiden ambulatorista verenpaineen (ABP) seurantaa (ABPM) OBPM-pohjaisen verenpainetaudin diagnoosin vahvistamiseksi, koska ABPM:stä johdettujen parametrien arvo on hyvin dokumentoitu huomattavasti parempi verrattuna herätysajan OBPM:ään ennustamisessa. sydän- ja verisuonitautien (CVD) riski, mikä on myös hyvin dokumentoitu CKD-potilailla. Valitettavasti ABPM:ää käytetään harvoin kliinisessä käytännössä, ja kun sitä käytetään, ei ole vielä yksimielisyyttä siitä, kuinka sitä käytetään oikein, esimerkiksi kuinka usein ja kuinka kauan verenpainenäytteet otetaan sekä mitä parametreja käytetään. tarkan diagnoosin tekemiseen. Useimmissa ohjeissa ehdotetaan vuorokauden ympäri toimivaa ABPM:ää, joka johtaa diagnostista tarkoitusta varten joko 24 tunnin tai "päivänaikaisen" systolisen (SBP) ja diastolisen verenpaineen (DBP) merkitsemiseen, jotka tyypillisesti määritellään kiinteiden kelloajan kestojen mukaan, jotka valmistajat ovat oletusarvoisesti määrittäneet. mittauslaitteet tai tutkijoiden asettamat a priori, toisin kuin biologisesti merkitykselliset laitteet, jotka perustuvat kunkin potilaan toiminnan alkamisen ja lopun todellisiin kelloaikoihin ja unijaksoihin, jotta saadaan tarkat yksilölliset hereillä ja unessa olevien verenpaineen keskiarvot ja laskukuvio.

Vastoin viimeksi julkaistujen verenpainetautiohjeiden suositusta luottaa "päiväaikaiseen" tai 24 tunnin ABP-keinoon verenpainetaudin diagnosoimiseksi, kun ABPM suoritetaan, useat mahdolliset tulostutkimukset ja meta-analyysit osoittavat, että sydän- ja verisuonitautitapahtumat voidaan ennustaa paljon paremmin unen verenpaineen keskiarvon perusteella. . Sydän- ja verisuonitautien riski ennustetaan lisäksi heikentyneellä uniajan suhteellisella SBP:n laskulla - ei-dipper (uniajan suhteellinen SBP:n lasku <10 %) tai nouseva (uniajan suhteellinen SBP:n lasku <0 %) 24 tunnin SBP-profiili. Siten kohonnut unen SBP-keskiarvo ja tylsä ​​uniajan suhteellinen SBP:n lasku (ei uppoaminen) muodostavat yhteisen merkittäviä CVD-riskitekijöitä, jotka ovat riippumattomia valveillaoloajan tai 24 tunnin ABP-keskiarvosta. Unessa olevan verenpaineen keskiarvon tärkeyttä sydän- ja verisuonitautiriskin diagnoosin ja ennusteen tekemisessä havainnollistaa yhdeksän kohortin alkuperäisten tietokantojen meta-analyysi, jotka edustavat yhteensä 13 844 verenpainepotilasta. Se havaitsi, että valveillaoloajan toimiston SBP sekä ABPM-peräiset hereillä ja unessa SBP-keskiarvot liittyivät kaikki merkitsevästi kohonneeseen sydän- ja verisuonitautiriskiin, kun jokainen muuttuja analysoitiin erikseen; kuitenkin, kun kaikki kolme SBP-mittausta sisällytettiin samanaikaisesti eloonjäämismalliin, vain unen SBP-keskiarvo säilyi riippumattomana verenpaineesta johdettuna CVD-tapahtumien ennustajana.

Useiden ABPM:stä johdettujen parametrien eroavaa merkitystä valveillaoloajan OBPM:ään verrattuna sydän- ja verisuonitautien sairastuvuuden ja kuolleisuuden mahdollisina riskimarkkereina on arvioitu tarkemmin tähän mennessä suurimmassa raportoidussa ensihoidon ABPM-pohjaisessa tutkimuksessa, Hygia-projektissa. perustettiin vuonna 2007 monikeskukseksi tutkimusverkostoksi - joka koostuu tällä hetkellä 40 perusterveydenhuollon laitoksesta ja 292 kliinisestä tutkijasta - joka on suunniteltu sisällyttämään ABPM rutiinitoimenpiteenä verenpainetaudin diagnosoimiseksi ja hallitsemiseksi, verenpainetta alentavan hoidon tehokkuuden arvioimiseksi sekä potilaan sydän- ja verisuonisairauksien ja muiden lääketieteellisten riskien arvioimiseksi. . Vuosina 2008–2018 osallistuneet perusterveydenhuollon lääkärit - jotka on koulutettu ja sertifioitu ABPM:n asianmukaisessa soveltamisessa ja tutkimusprotokollan toimenpiteiden suorittamisessa - ohjasivat yhteensä 21 963 perusterveydenhuollon potilasta 48 tunnin ABPM:ään vuodessa tai useammin, kun ABPM hoidetut hypertensiiviset potilaat pysyivät kontrolloimattomina, eli ≥135/85 tai ≥120/70 mmHg valveilla ja unessa oleville SBP/DBP-keskuksille ja potilaille, joilla oli pakottavia kliinisiä tiloja, joihin liittyy kohonnut sydän- ja verisuonitautiriski, mukaan lukien diabetes, krooninen sydän- ja verisuonitauti sekä aiemmat vakavat sydän- ja verisuonitautipotilaat. tapahtuma. Keskimääräisen 6,3 vuoden seurannan aikana 1 830 henkilöä koki pääasiallisen sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman kuoleman, sydäninfarktin, sepelvaltimon revaskularisaation, sydämen vajaatoiminnan, iskeemisen aivohalvauksen tai hemorragisen aivohalvauksen. Vahvistaen ja laajentaen aiemmin raportoituja löydöksiä - perustuen alustavaan analyysiin Hygia-projektin 18 078 henkilön, joka oli värvätty vuoteen 2015 mennessä - kohortin datasta - Coxin suhteelliset riskianalyysit paljastivat, että unen SBP-keskiarvo on merkittävin yksittäinen verenpainemarkkeri. Sydän- ja verisuonitautien riski, riippumatta siitä, onko verenpainetautihoidon puuttuminen/olemassaolo lähtötilanteessa, heräämisen jälkeen vs. nukkumaanmeno-hoidon aika, diabeteksen tai kroonisen munuaistautien vaikuttavien sairastumien diagnoosi, ikä ja sukupuoli. Yhteinen vaikutus unen SBP-keskiarvon kanssa CVD-riskiin oli merkittävä vain vähentyneen uniajan suhteellisen verenpaineen laskun osalta, mutta ei valveillaoloajan tai 24 tunnin ABP-keskiarvon osalta, joten millä tahansa unen SBP-tasolla ei ollut dipperiä. henkilöillä oli huomattavasti suurempi sydän- ja verisuonitautiriski kuin kuoppaa sairastavilla.

Tasapainoinen uniajan verenpaineen lasku, joka on tyypillistä 24 tunnin verenpaineen nousemattomalle/nousevalle mallille, on yleistä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Siitä huolimatta eri tutkimuksissa raportoitu unenaikaisen verenpainetaudin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyys on erittäin epäjohdonmukaista, ja siksi sen tarkka esiintyvyys ja siihen liittyvä mahdollinen kliininen merkitys ovat epävarmoja. Muiden tekijöiden ohella tämä saattaa johtua eroista tutkittujen populaatioiden välillä (hoidetut tai hoitamattomat potilaat kroonisen taudin eri vaiheissa), suhteellisen pienestä otoskoosta, valveillaolo- ja unijaksojen määrittelystä mielivaltaisilla kiinteillä kellonaikajaksoilla ja usein vain yksi, heikosti toistettava, 24 tunnin ABPM-arviointi osallistujaa kohti. Lisäksi useimmat aiemmat tutkimukset ovat arvioineet kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden 24 tunnin verenpainekuvion ilman asianmukaista vertailua potilaisiin, joilla ei ole CKD:tä.

Useat prospektiiviset tutkimukset ovat tutkineet vuorokauden ympäri toimivan ABPM:n määrittämän 24 tunnin verenpainekuvion ominaisuuksien ennustearvoa CKD:n kehityksen ja etenemisen ennustamiseksi. Erityisesti joissakin näistä tutkimuksista on havaittu, että unenaikainen verenpainetauti ja verenpaineen nousematon/nouseva malli ennustavat albuminuriaa, pahenevaa proteinuriaa, eGFR:n laskua ja etenemistä ESKD:hen.

MAPEC-tutkimuksessa tutkittiin OBPM:n ja ABP:n ennustearvoa uuden CKD:n ennustamiseksi ja voisiko riskin väheneminen liittyä hoidon aiheuttamaan asteittaiseen hoidon aiheuttamaan valveillaolo- tai unen BP-keskiarvojen laskuun. Kirjoittajat arvioivat prospektiivisesti 2 763 henkilöä, joilla ei ollut kroonista munuaistautia ja joiden lähtötason ABP vaihteli normaalipaineesta verenpaineeseen. Rekrytoinnin yhteydessä ja vuosittain (tai useammin, jos verenpaineen hoitoa säädettiin ABP-tavoitteiden perusteella) sen jälkeen verenpainetta ja fyysistä aktiivisuutta (ranteen aktigrafia) tarkkailtiin samanaikaisesti 48 tunnin ajan yksilöllisten hereillä ja unessa olevien verenpaineen johtamiseksi tarkasti. 5,9 vuoden mediaaniseurannan aikana 404 osallistujalle kehittyi CKD. CKD-riski oli suurempi asteittain korkeammalla unen SBP:n keskiarvolla ja alhaisemmalla uniajan suhteellisella SBP:n laskulla, eli enemmän ei-dipper-BP-kuviolla. Unen SBP-keskiarvo oli todellakin merkittävin CKD:n ennustaja Coxin verrannollisen riskin mallissa, joka oli mukautettu iän, diabeteksen, seerumin kreatiniinin, virtsan albumiinin, aiemman CVD-tapahtuman ja verenpainetaudin hoitoajan mukaan, eli heräämisen jälkeen vs. nukkumaanmenoaika (per 1 SD korkeus, vaarasuhde 1,44, [95 % CI: 1,31-1,56], P < 0,001). Herätysajan OBPM ja hereillä tai 48 tunnin ABP-arvot menettivät ennustearvonsa, kun niitä korjattiin unen SBP:n keskiarvolla. Verenpaineen muutosten analyysit seurannan aikana osoittivat 27 %:n pienenemisen kroonisen taudin riskissä 1 SD:n unen SBP-keskiarvon laskua kohden riippumatta muutoksista valveillaoloajan OBPM:ssä tai hereillä olevan ABP:n keskiarvossa. Yhteenvetona voidaan todeta, että uniajan SBP on erittäin merkittävä itsenäinen prognostinen markkeri CKD:lle. Uniajan SBP:n säätelyn muutos, eli unen SBP-keskiarvon nousu tai tylsä ​​uniajan suhteellinen SBP:n lasku, näyttää pikemminkin edeltävän kuin seuraavan CKD:n kehittymistä. Lisäksi etenevä hoidon aiheuttama unen SBP-keskiarvon aleneminen, joka on mahdollinen terapeuttinen kohde, joka edellyttää ympäri vuorokauden tapahtuvaa ABPM-potilaan arviointia, saattaa olla merkittävä menetelmä tehokkaan terapeuttisen hoito-ohjelman luomiseksi kroonisen munuaistautiriskin vähentämiseksi tai välttämiseksi. Huolimatta näistä ABPM-pohjaisten kliinisten tutkimusten kollektiivisista havainnoista, nykyiset CKD:n kehittymisen ja etenemisen ennustamismallit eivät joko sisällä BP:tä relevanttina kovariaattina tai luottavat yksinomaan herätysajan OBPM:ään.

Toisaalta nykyisten ohjeiden mukaan kotiverenpaineen seurantaa (HBPM) on suositeltu suosituimmaksi menetelmäksi toimiston ulkopuolella tapahtuvaan verenpaineen arviointiin, jotta voidaan vahvistaa verenpainetaudin diagnoosi herätysajan OBPM:n perusteella. Tämä mieltymys näyttää perustuvan joihinkin ilmeisiin etuihin verrattuna ABPM:ään, mukaan lukien HBPM:n laaja käyttö, kustannustehokkuus ja verenpainepotilaiden hyväksymä pitkäaikainen verenpaineen arviointi ja mahdollinen verenpaineen hoitomyöntyvyyden parantaminen. Menneisyyden perinteisten HBPM-laitteiden suurin puute on, että verenpaineen mittausta ei voitu ohjelmoida, ja näin ollen ne eivät pystyneet mittaamaan verenpainetta unen aikana.

Viimeaikaiset edistysaskeleet itsevalvontalaitetekniikassa ovat mahdollistaneet verenpaineen mittaamisen unen aikana. Tällä hetkellä saatavilla olevat uniajan HBPM-laitteet laukaisevat automaattisesti muutaman unen BP-mittauksen. Erityisesti NightView (Omron Healthcare, HEM9601T-E3) on kevyt (110 g) rannetyyppinen HBPM-laite, joka tavanomaisten herätysajan verenpainemittausten (jotka laukeavat potilaan pyynnöstä) lisäksi mittaa automaattisesti verenpainemittauksia. unen aikana. NightView-laite on kliinisesti validoitu käytettäväksi istuma- ja makuuasennossa (kämmenen sivuttain, ylöspäin ja alaspäin) ANSI/AAMI/ISO81060-2:2013 protokollan mukaisesti ja se läpäisi kaikki kriteerit.

Tutkimuksen ensisijaiset tavoitteet ovat:

1. Arvioida prospektiivisesti HBPM:n ja ABPM:n arvioiman uniajan verenpaineen ennustearvoa sekä sen hoidon aiheuttamia muutoksia seurannan aikana CKD:n etenemisen mahdollisina tekijöinä.
2. Arvioida ennakoivasti HBPM:n ja ABPM:n arvioiman uniajan verenpaineen ennustearvoa sekä sen hoidon aiheuttamia muutoksia seurannan aikana mahdollisina kokonais- ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden tekijöinä potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD.
3. Arvioida prospektiivisesti HBPM:n ja ABPM:n arvioiman uniajan verenpaineen ennustearvoa sekä sen hoidon aiheuttamia muutoksia seurannan aikana mahdollisina tekijöinä sydän- ja verisuonitautien sairastumisessa potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD.
4. Kaikkien edellä lueteltujen ensisijaisten tavoitteiden arvioimiseksi muiden HBPM:n ja ABPM:n määrittämien kiinnostavien parametrien mahdollinen vaikutus sekä niiden hoidon aiheuttamat muutokset seurannan aikana, mukaan lukien (mutta ei rajoittuen) uniajan suhteeseen. Verenpaineen lasku (24 tunnin verenpaineen lasku), 48 tunnin ja valveilla olevan verenpaineen keskiarvot, verenpaineen vaihtelun mittaukset, ambulatorinen valtimojäykkyysindeksi (AASI), aamupaineen nousu, heräämistä edeltävä verenpaineen nousu ja uniajan verenpaineen lasku.
5. Kun on arvioitu kaikkien mahdollisten merkittävien yhteismuuttujien ennustearvo, kehitetään riskipistejärjestelmä potilaiden yksilölliselle kerrostukselle, joilla on pitkälle edennyt CKD.

Vaaditun otoskoon laskenta:

Jos jokainen potilas arvioitaisiin 48 tunnin ABPM:llä vain kahdesti, eli lähtötilanteessa ja seurannan jälkeen, saamme kaksi arvoa kustakin mahdollisesta prognostisesta verenpainemuuttujasta, mutta vain yhden näiden muuttujien muutoksesta seurannan aikana. Tässä hypoteettisessa tilanteessa kaksipuolisella tasolla 5 % ja teholla 80 % 450 osallistujaa, jotka toimittavat kaikki vaaditut tiedot, mahdollistaisivat > 30 % eron havaitsemisen yhdistelmätulosmuuttujan esiintyvyydestä > 1,5 vuoden mediaaniseuranta potilailla jaettuna kunkin testatun prognostisen tekijän tai sen muutoksen mukaan seurannan aikana (esim. normaali/kontrolloitu vs. kohonnut uniajan SBP-keskiarvo, dipper vs. ei-dipper jne.) . Protokollan mukaan jokaiselle osallistujalle ajoitetaan kuitenkin useita 48 tunnin ABPM-arviointeja, eli lähtötilanteessa ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein seurannan aikana. 1,5 vuoden mediaaniseurantaa varten lähtötilanteesta osallistujat voivat tarjota jopa 7 ABPM-profiilia, jotka vastaavat 6 arvoa BP-parametrien muutoksille lähtötilanteesta kuhunkin neljännesvuosittaiseen 48 tunnin ABPM-arviointiin. Näin ollen tämän protokollan ainutlaatuisen suunnittelun ansiosta kaksipuolisella tasolla 5 % ja teholla 80 % enintään 160 osallistujalla olisi mahdollista havaita > 30 % ero yhdistelmätulosmuuttuja yli 1,5 vuoden mediaaniseurannan jälkeen potilailla jaettuna kunkin testatun prognostisen tekijän tai sen seurannan aikana tapahtuneen muutoksen mukaan. Kohdenäytteestä (eli yhteensä 192 potilasta) pyritään rekrytoimaan ylimääräinen enintään 20 %, jotta voidaan kattaa mahdolliset keskeyttämiset ja/tai vaaditun yhden vuoden vähimmäisseurannan puuttuminen osallistujaa kohti. Nämä otoskokovaatimukset on ehkä laskettava uudelleen ensimmäisen seurantavuoden aikana dokumentoitujen tapahtumien todellisen esiintyvyyden funktiona (määritellylle munuais- ja sydän- ja verisuonitautien primaaritulokselle).