Bénéfices adaptés à l'âge d'Envarsus par rapport aux médicaments immunosuppresseurs à base de tacrolimus deux fois par jour après une greffe de rein (AGEING)

La proportion de patients âgés atteints d'insuffisance rénale terminale qui suivent une thérapie de remplacement rénal (RRT) augmente régulièrement. Les données du registre national montrent systématiquement une tendance à l'augmentation de l'âge médian des patients commençant la dialyse et en attente d'une greffe de rein sur les listes d'attente des donneurs décédés (www.renalreg.org). Par exemple, au Royaume-Uni, les données d'audit nationales du registre rénal du Royaume-Uni montrent que l'âge médian de tous les patients incidents commençant une RRT était de 64,5 ans (www.renalreg.org). Parmi la population de RRT prévalente, le pourcentage de patients âgés de plus de 70 ans est passé de 19,2 % (en 2000) à 25,0 % (en 2013) dans le dernier rapport du registre (www.renalreg.org). En se concentrant sur les données du UK Transplant Registry, 28 % des receveurs de greffe ayant reçu une allogreffe de rein d'un donneur décédé au cours de la dernière année étaient âgés de 60 ans et plus (7 % étaient âgés de 70 ans et plus), tandis que 32 % de la liste d'attente active pour une greffe de rein est âgé de 60 ans et plus (9 % ont 70 ans et plus) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). L'insuffisance rénale chronique étant de plus en plus reconnue comme une épidémie de santé publique, les perspectives à long terme sont d'une composante de plus en plus âgée de notre population d'insuffisance rénale en phase terminale.

La transplantation rénale est la méthode de référence de RRT en raison de la mortalité, de la qualité de vie et de la rentabilité supérieures par rapport à la dialyse. Il est donc préoccupant que la transplantation soit un choix de RRT peu fréquent pour les personnes âgées et que le nombre de personnes âgées de 70 ans et plus qui sont inscrites pour une greffe de rein soit inférieur à 10 %. L'Association rénale déclare; "l'âge n'est pas une contre-indication à la transplantation, mais la comorbidité liée à l'âge est un facteur limitant important", mais il est clair que le rapport risque/bénéfice reste incertain pour les cliniciens car le risque de mortalité est plus élevé chez les greffés rénaux plus âgés que chez les jeunes. Cependant, une amélioration de la mortalité est observée avec la transplantation rénale par rapport aux patients dialysés en attente dans tous les groupes d'âge, et en particulier chez les personnes âgées de 70 ans et plus dans les études américaines. Le risque de complications liées à l'immunosuppression augmente avec l'âge et, par conséquent, une immunosuppression adaptée à l'âge doit être envisagée pour équilibrer l'efficacité par rapport aux complications. Cependant, aucun essai clinique ciblé d'immunosuppression adaptée à l'âge n'a été mené en transplantation rénale et cela reste une lacune majeure dans la littérature.

Des sous-analyses de travaux récemment publiés ont montré des avantages cliniquement pertinents d'Envarsus par rapport au tacrolimus deux fois par jour pour la prévention de l'échec du traitement après 2 ans chez les patients âgés de 65 ans et plus (âge ≥ 65 ans ; -25,89 % (-45,11 %, 0,36 %), p = 0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016 ; Budde et al, AJT 2014). Cependant, de petits nombres rendent l'effet de signification statistique limite

En tant que l'un des groupes démographiques en croissance la plus importante, il est impératif de concevoir un essai clinique ciblé pour déterminer si Envarsus présente des avantages cliniques au-delà et au-delà du tacrolimus deux fois par jour chez les receveurs de greffe de rein plus âgés. Avant que cela ne soit possible, les enquêteurs doivent enquêter sur deux choses en vue d'une étude définitive ; 1) les chercheurs doivent confirmer la reproductibilité de cette tendance chez les receveurs de greffe de rein plus âgés dans une cohorte distincte afin de déterminer la taille de l'effet et les calculs de puissance, et 2) identifier d'éventuelles justifications mécanistes, biologiques et/ou pharmacogénomiques pour comprendre tout effet. Cette étude de faisabilité sera le premier essai contrôlé randomisé contemporain en transplantation rénale examinant un protocole d'immunosuppression adapté à l'âge modifié spécifiquement pour les personnes âgées, essayant de déterminer si les résultats ci-dessus peuvent être recréés et sondés plus en détail. En tant que l'une des questions les plus d'actualité dans le domaine de la transplantation, les résultats de cette étude de faisabilité donneraient des conseils sur les mérites d'entreprendre une étude plus définitive qui serait presque certainement l'une des études les plus attendues par les cliniciens mondiaux de la transplantation.