Beneficios adaptados a la edad de Envarsus frente a fármacos inmunosupresores de tacrolimus administrados dos veces al día después de un trasplante de riñón (AGEING)

La proporción de pacientes de edad avanzada con enfermedad renal en etapa terminal que reciben terapia de reemplazo renal (TRS) está aumentando constantemente. Los datos del registro nacional muestran constantemente una tendencia hacia el aumento de la mediana de edad de los pacientes que inician diálisis y esperan un trasplante de riñón en las listas de espera de donantes fallecidos (www.renalreg.org). Por ejemplo, en el Reino Unido, los datos de auditoría nacional del Registro Renal del Reino Unido demuestran que la mediana de edad de todos los pacientes incidentes que comenzaron la TRS fue de 64,5 años (www.renalreg.org). Entre la población prevalente de TSR, el porcentaje de pacientes mayores de 70 años ha pasado del 19,2% (en 2000) al 25,0% (en 2013) en el último informe del registro (www.renalreg.org). Centrándonos en los datos del Registro de Trasplantes del Reino Unido, el 28 % de los receptores de trasplantes que recibieron un aloinjerto de riñón de donante fallecido en el último año tenían 60 años o más (el 7 % tenía 70 años o más), mientras que el 32 % de la lista de espera activa de trasplante de riñón tiene 60 años o más (9 % de 70 años o más) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Con la enfermedad renal crónica cada vez más reconocida como una epidemia de salud pública, las perspectivas a largo plazo son de un componente cada vez más anciano de nuestra población con enfermedad renal en etapa terminal.

El trasplante de riñón es el método estándar de oro de la RRT debido a su superior mortalidad, calidad de vida y rentabilidad frente a la diálisis. Por lo tanto, es preocupante que el trasplante sea una opción de TSR poco frecuente para los adultos mayores y que el número de adultos mayores de 70 años o más que se encuentran en la lista para un trasplante de riñón es <10%. Los estados de la Asociación Renal; "la edad no es una contraindicación para el trasplante, pero la comorbilidad relacionada con la edad es un factor limitante importante", pero claramente la relación riesgo versus beneficio sigue sin estar clara para los médicos porque el riesgo de mortalidad es mayor para los receptores de trasplante de riñón mayores que para los más jóvenes. Sin embargo, se observa una mayor mortalidad con el trasplante de riñón en comparación con los pacientes de diálisis en lista de espera en todos los grupos de edad, y específicamente entre los adultos mayores de 70 años o más en los estudios de EE. UU. y, por lo tanto, los investigadores deben considerar el trasplante de riñón para esta gran cohorte en aumento. El riesgo de complicaciones relacionadas con la inmunosupresión aumenta con la edad y, por lo tanto, se debe considerar la inmunosupresión adaptada a la edad para equilibrar la eficacia frente a las complicaciones. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos específicos de inmunosupresión adaptada a la edad en el trasplante de riñón y esto sigue siendo un gran vacío en la literatura.

Los subanálisis de trabajos publicados recientemente mostraron ventajas clínicamente relevantes de Envarsus frente a tacrolimus dos veces al día para la prevención del fracaso del tratamiento después de 2 años entre pacientes de 65 años o más (edad ≥65 años; -25,89 % (-45,11 %, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Sin embargo, los números pequeños hacen que el efecto tenga una significación estadística marginal.

Como uno de los grupos demográficos de mayor crecimiento, es imperativo diseñar un ensayo clínico específico para determinar si Envarsus tiene beneficios clínicos más allá de tacrolimus dos veces al día en receptores de trasplante de riñón de edad avanzada. Antes de que eso sea posible, los investigadores deben investigar dos cosas en preparación para un estudio definitivo; 1) los investigadores deben confirmar la reproducibilidad de esta tendencia entre los receptores de trasplante de riñón de mayor edad en una cohorte separada para determinar el tamaño del efecto y los cálculos de potencia, y 2) identificar la posible justificación mecanicista, biológica y/o farmacogenómica para comprender cualquier efecto. Este estudio de factibilidad será el primer ensayo controlado aleatorizado contemporáneo en trasplante de riñón que analice un protocolo de inmunosupresión adaptado a la edad modificado específicamente para adultos mayores, intentando determinar si los resultados anteriores se pueden recrear y probar con mayor detalle. Como una de las preguntas de mayor actualidad en el campo de los trasplantes, los resultados de este estudio de factibilidad aconsejarían sobre los méritos de emprender un estudio más definitivo que casi seguramente sería uno de los estudios más esperados por los médicos de trasplantes a nivel mundial.