Altersangepasste Vorteile von Envarsus im Vergleich zu Tacrolimus-Immunsuppressoren zweimal täglich nach Nierentransplantation (AGEING)

Der Anteil älterer Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium, die sich einer Nierenersatztherapie (RRT) unterziehen, nimmt stetig zu. Die Daten der nationalen Register zeigen durchweg einen Trend zu einem steigenden Durchschnittsalter für Patienten, die auf Wartelisten für verstorbene Spender stehen und auf eine Nierentransplantation warten (www.renalreg.org). Im Vereinigten Königreich beispielsweise zeigen nationale Auditdaten des britischen Nierenregisters, dass das Durchschnittsalter aller Patienten mit Zwischenfällen, die mit einer RRT begannen, 64,5 Jahre betrug (www.renalreg.org). In der vorherrschenden RRT-Population ist der Anteil der Patienten über 70 Jahre im letzten Registerbericht (www.renalreg.org) von 19,2 % (im Jahr 2000) auf 25,0 % (im Jahr 2013) gestiegen. Aus den Daten des britischen Transplantationsregisters geht hervor, dass 28 % der Transplantationsempfänger, die im letzten Jahr ein Nierentransplantat von einem verstorbenen Spender erhielten, 60 Jahre und älter waren (7 % waren 70 Jahre und älter), während 32 % auf der Warteliste für eine aktive Nierentransplantation standen ist 60 Jahre und älter (9 % sind 70 Jahre und älter) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Da chronische Nierenerkrankungen zunehmend als Epidemie der öffentlichen Gesundheit anerkannt werden, sind die langfristigen Aussichten auf eine zunehmend ältere Komponente unserer Population mit Nierenerkrankungen im Endstadium gerichtet.

Die Nierentransplantation ist aufgrund der überlegenen Sterblichkeit, Lebensqualität und Kosteneffizienz gegenüber der Dialyse die Goldstandardmethode der RRT. Es ist daher besorgniserregend, dass die Transplantation eine seltene RRT-Wahl für ältere Erwachsene ist und die Zahl der älteren Erwachsenen im Alter von 70 Jahren und darüber, die für eine Nierentransplantation gelistet sind, < 10 % beträgt. Die Renal Association gibt an; „Alter ist keine Kontraindikation für eine Transplantation, aber altersbedingte Komorbidität ist ein wichtiger einschränkender Faktor“, aber das Risiko-Nutzen-Verhältnis bleibt für Kliniker eindeutig unklar, da das Mortalitätsrisiko bei älteren gegenüber jüngeren Nierentransplantatempfängern höher ist. Allerdings wird bei Nierentransplantationen im Vergleich zu Dialysepatienten auf der Warteliste in allen Altersgruppen und insbesondere bei älteren Erwachsenen ab 70 Jahren in US-amerikanischen Studien eine verbesserte Sterblichkeit beobachtet, und daher sollten die Prüfärzte eine Nierentransplantation für diese wachsende große Kohorte in Betracht ziehen. Das Risiko von immunsuppressionsbedingten Komplikationen steigt mit dem Alter, daher sollte eine altersangepasste Immunsuppression in Betracht gezogen werden, um Wirksamkeit und Komplikationen abzuwägen. Es wurden jedoch keine gezielten, altersangepassten klinischen Studien zur Immunsuppression bei Nierentransplantationen durchgeführt, und dies bleibt eine große Lücke in der Literatur.

Teilanalysen kürzlich veröffentlichter Arbeiten zeigten klinisch relevante Vorteile von Envarsus gegenüber Tacrolimus zweimal täglich zur Prävention eines Therapieversagens nach 2 Jahren bei Patienten ab 65 Jahren (Alter ≥ 65 Jahre; -25,89 % (-45,11 %, 0,36 %), p = 0,067) (Rostaing et al., AJKD 2016; Budde et al., AJT 2014). Kleine Zahlen machen den Effekt jedoch von grenzwertiger statistischer Signifikanz

Als eine der am stärksten wachsenden demografischen Gruppen ist es unerlässlich, eine gezielte klinische Studie zu konzipieren, um festzustellen, ob Envarsus bei älteren Nierentransplantatempfängern klinische Vorteile hat, die über die zweimal tägliche Gabe von Tacrolimus hinausgehen. Bevor dies möglich ist, müssen die Ermittler zwei Dinge untersuchen, um eine endgültige Studie vorzubereiten. 1) Prüfer müssen die Reproduzierbarkeit dieses Trends bei älteren Nierentransplantatempfängern in einer separaten Kohorte bestätigen, um Effektgröße und Leistungsberechnungen zu bestimmen, und 2) mögliche mechanistische, biologische und/oder pharmakogenomische Gründe identifizieren, um einen Effekt zu verstehen. Diese Machbarkeitsstudie wird die erste zeitgenössische randomisierte kontrollierte Studie zur Nierentransplantation sein, die sich mit einem modifizierten altersangepassten Immunsuppressionsprotokoll speziell für ältere Erwachsene befasst und versucht festzustellen, ob die oben genannten Ergebnisse reproduziert und detaillierter untersucht werden können. Als eine der aktuellsten Fragen auf dem Gebiet der Transplantation würden die Ergebnisse dieser Machbarkeitsstudie über die Vorzüge der Durchführung einer definitiveren Studie beraten, die mit ziemlicher Sicherheit eine der am sehnlichsten erwarteten Studien von weltweiten Transplantationsklinikern sein würde.