Åldersanpassade fördelar med Envarsus kontra takrolimus immunsuppressiva läkemedel två gånger dagligen efter njurtransplantation (AGEING)

Andelen äldre patienter med njursjukdom i slutstadiet som genomgår njurersättningsterapi (RRT) ökar stadigt. Nationella registerdata visar konsekvent en trend mot ökande medianålder för patienter som både börjar dialys och väntar på njurtransplantation på väntelistor för avlidna donatorer (www.renalreg.org). Till exempel i Storbritannien visar nationella revisionsdata från UK Renal Registry att medianåldern för alla incidentpatienter som påbörjade RRT var 64,5 år (www.renalreg.org). Bland den vanligaste RRT-populationen har andelen patienter äldre än 70 år ökat från 19,2 % (år 2000) till 25,0 % (år 2013) i den senaste registerrapporten (www.renalreg.org). Med fokus på data från det brittiska transplantationsregistret var 28 % av transplantationsmottagarna som fick ett njurallotransplantat av avliden donator under det senaste året 60 år och äldre (7 % var 70 år och äldre), medan 32 % av väntelistan för aktiva njurtransplantationer är 60 år och äldre (9 % i åldern 70 år och äldre) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Med kronisk njursjukdom alltmer erkänd som en folkhälsoepidemi, är de långsiktiga utsikterna för en allt äldre del av vår njursjukdomspopulation i slutstadiet.

Njurtransplantation är guldstandardmetoden för RRT på grund av överlägsen dödlighet, livskvalitet och kostnadseffektivitet jämfört med dialys. Det är därför oroande att transplantation är ett sällsynt RRT-val för äldre vuxna och att antalet äldre vuxna 70 år och äldre som är listade för en njurtransplantation är <10 %. Njurförbundet uppger; "ålder är inte en kontraindikation för transplantation men åldersrelaterad samsjuklighet är en viktig begränsande faktor", men uppenbarligen är förhållandet mellan risk och nytta fortfarande oklart för kliniker eftersom dödlighetsrisken är högre för äldre jämfört med yngre njurtransplanterade. Förbättrad dödlighet observeras dock med njurtransplantation jämfört med väntelistade dialyspatienter i alla åldersgrupper, och särskilt bland äldre vuxna i åldern 70 och uppåt i amerikanska studier, och därför bör utredarna överväga njurtransplantation för denna växande stora kohort. Risken för immunsuppressionsrelaterade komplikationer ökar med åldern och därför bör åldersanpassad immunsuppression övervägas för att balansera effekt kontra komplikationer. Emellertid har inga riktade åldersanpassade kliniska prövningar av immunsuppression utförts vid njurtransplantation och detta är fortfarande en stor lucka i litteraturen.

Delanalyser av nyligen publicerade arbeten visade kliniskt relevanta fördelar med Envarsus jämfört med takrolimus två gånger dagligen för att förebygga behandlingssvikt efter 2 år bland patienter 65 år och äldre (ålder ≥65 år; -25,89 % (-45,11 %, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Små siffror ger dock effekten av statistisk signifikans på gränsen

Som en av de största växande demografierna är det absolut nödvändigt att utforma en riktad klinisk prövning för att fastställa om Envarsus har kliniska fördelar utöver takrolimus två gånger dagligen hos äldre njurtransplanterade mottagare. Innan det är möjligt måste utredarna undersöka två saker som förberedelse för en definitiv studie; 1) utredarna måste bekräfta reproducerbarheten av denna trend bland äldre njurtransplanterade mottagare i en separat kohort för att bestämma effektstorlek och effektberäkningar, och 2) identifiera möjliga mekanistiska, biologiska och/eller farmakogenomiska skäl för att förstå någon effekt. Denna genomförbarhetsstudie kommer att vara den första samtida randomiserade kontrollerade studien inom njurtransplantation som tittar på ett modifierat åldersanpassat immunsuppressionsprotokoll specifikt för äldre vuxna, för att försöka avgöra om ovanstående resultat kan återskapas och undersökas mer i detalj. Som en av de mest aktuella frågorna inom transplantationsområdet skulle resultaten av denna genomförbarhetsstudie ge råd om fördelarna med att genomföra en mer definitiv studie som nästan säkert skulle vara en av de mest efterlängtade studierna av globala transplantationskliniker.