Aan leeftijd aangepaste voordelen van Envarsus versus tweemaal daagse tacrolimus immunosuppressiegeneesmiddelen na niertransplantatie (AGEING)

Het aandeel oudere patiënten met nierziekte in het eindstadium dat nierfunctievervangende therapie (RRT) ondergaat, neemt gestaag toe. Gegevens uit nationale registers laten consequent een trend zien in de richting van toenemende mediane leeftijden voor patiënten die zowel beginnen met dialyse als wachten op niertransplantatie op wachtlijsten voor overleden donoren (www.renalreg.org). In het Verenigd Koninkrijk tonen nationale auditgegevens van de UK Renal Registry bijvoorbeeld aan dat de mediane leeftijd voor alle incidentpatiënten die met RRT begonnen 64,5 jaar was (www.renalreg.org). In de meest voorkomende RRT-populatie is het percentage patiënten ouder dan 70 jaar gestegen van 19,2% (in 2000) tot 25,0% (in 2013) in het laatste registerrapport (www.renalreg.org). Als we kijken naar gegevens van het UK Transplant Registry, was 28% van de ontvangers van een transplantaat die in het afgelopen jaar een niertransplantaat van een overleden donor ontving, 60 jaar en ouder (7% was 70 jaar en ouder), terwijl 32% van de wachtlijst voor actieve niertransplantatie 60 jaar en ouder is (9% van 70 jaar en ouder) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Nu chronische nierziekte steeds meer wordt erkend als een epidemie voor de volksgezondheid, zijn de vooruitzichten op lange termijn een steeds ouder wordende component voor onze populatie met nierziekte in het eindstadium.

Niertransplantatie is de gouden standaardmethode van RRT vanwege superieure mortaliteit, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit versus dialyse. Het is daarom zorgwekkend dat transplantatie een zeldzame RRT-keuze is voor oudere volwassenen en dat het aantal oudere volwassenen van 70 jaar en ouder dat op de lijst staat voor een niertransplantatie <10% is. De niervereniging stelt; "leeftijd is geen contra-indicatie voor transplantatie, maar leeftijdsgerelateerde comorbiditeit is een belangrijke beperkende factor", maar het is duidelijk dat de verhouding tussen risico en voordeel onduidelijk blijft voor clinici, omdat het sterfterisico hoger is voor oudere dan voor jongere ontvangers van een niertransplantatie. Er wordt echter een verbeterde mortaliteit waargenomen bij niertransplantatie versus dialysepatiënten op de wachtlijst in alle leeftijdsgroepen, en met name bij oudere volwassenen van 70 jaar en ouder in Amerikaanse studies, en daarom zouden onderzoekers niertransplantatie moeten overwegen voor dit steeds groter wordende cohort. Het risico op immunosuppressiegerelateerde complicaties neemt toe met de leeftijd en daarom moet aan leeftijd aangepaste immunosuppressie worden overwogen om de werkzaamheid af te wegen tegen complicaties. Er zijn echter geen gerichte, aan leeftijd aangepaste, klinische onderzoeken naar immunosuppressie uitgevoerd bij niertransplantatie en dit blijft een groot hiaat in de literatuur.

Subanalyses van recent gepubliceerd werk toonden klinisch relevante voordelen aan van Envarsus versus tweemaal daags tacrolimus voor het voorkomen van falen van de behandeling na 2 jaar bij patiënten van 65 jaar en ouder (leeftijd ≥65 jaar; -25,89% (-45,11%, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Kleine aantallen geven echter het effect van borderline statistische significantie

Als een van de grootste groeiende demografische groepen is het absoluut noodzakelijk om een ​​gerichte klinische studie op te zetten om vast te stellen of Envarsus klinische voordelen heeft die verder gaan dan tweemaal daags tacrolimus bij oudere ontvangers van een niertransplantatie. Voordat dat mogelijk is, moeten onderzoekers twee dingen onderzoeken ter voorbereiding op een definitief onderzoek; 1) onderzoekers moeten de reproduceerbaarheid van deze trend bij oudere ontvangers van een niertransplantaat in een apart cohort bevestigen om de effectgrootte en powerberekeningen te bepalen, en 2) mogelijke mechanistische, biologische en/of farmacogenomische redenen identificeren om enig effect te begrijpen. Deze haalbaarheidsstudie zal de eerste hedendaagse gerandomiseerde gecontroleerde studie naar niertransplantatie zijn waarbij wordt gekeken naar een aangepast aan leeftijd aangepast immunosuppressieprotocol, specifiek voor oudere volwassenen, om te proberen te bepalen of de bovenstaande resultaten opnieuw kunnen worden gemaakt en in meer detail kunnen worden onderzocht. Als een van de meest actuele vragen op het gebied van transplantatie, zouden de resultaten van deze haalbaarheidsstudie advies kunnen geven over de verdiensten van een meer definitieve studie, die vrijwel zeker een van de meest langverwachte studies zou zijn door wereldwijde transplantatie clinici.