Benefici adattati all'età di Envarsus rispetto ai farmaci immunosoppressori Tacrolimus due volte al giorno dopo il trapianto di rene (AGEING)

La percentuale di pazienti anziani con malattia renale allo stadio terminale sottoposti a terapia renale sostitutiva (RRT) è in costante aumento. I dati del registro nazionale mostrano costantemente una tendenza verso l'aumento dell'età media per i pazienti sia che iniziano la dialisi che in attesa di trapianto di rene nelle liste di attesa di donatori deceduti (www.renalreg.org). Ad esempio, nel Regno Unito, i dati di audit nazionali del Registro renale del Regno Unito dimostrano che l'età media di tutti i pazienti incidenti che hanno iniziato la RRT era di 64,5 anni (www.renalreg.org). Tra la popolazione prevalente di RRT, la percentuale di pazienti di età superiore a 70 anni è aumentata dal 19,2% (nel 2000) al 25,0% (nel 2013) nell'ultimo rapporto del registro (www.renalreg.org). Concentrandosi sui dati del Registro dei trapianti del Regno Unito, il 28% dei trapiantati che hanno ricevuto un allotrapianto di rene da donatore deceduto nell'ultimo anno aveva un'età pari o superiore a 60 anni (il 7% aveva un'età pari o superiore a 70 anni), mentre il 32% della lista d'attesa attiva per il trapianto di rene ha un'età pari o superiore a 60 anni (9% di età pari o superiore a 70 anni) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Con la malattia renale cronica sempre più riconosciuta come un'epidemia di salute pubblica, le prospettive a lungo termine sono di una componente sempre più anziana per la nostra popolazione di malattie renali allo stadio terminale.

Il trapianto di rene è il metodo gold standard di RRT a causa della superiore mortalità, qualità della vita e rapporto costo-efficacia rispetto alla dialisi. È quindi preoccupante che il trapianto sia una scelta RRT poco frequente per gli anziani e il numero di anziani di età pari o superiore a 70 anni che sono elencati per un trapianto di rene è <10%. L'associazione renale afferma; "l'età non è una controindicazione per il trapianto, ma la comorbilità legata all'età è un importante fattore limitante", ma chiaramente il rapporto rischio/beneficio rimane poco chiaro per i medici perché il rischio di mortalità è più alto per i trapiantati di rene più anziani rispetto a quelli più giovani. Tuttavia, si osserva un miglioramento della mortalità con il trapianto di rene rispetto ai pazienti in dialisi in lista d'attesa in tutti i gruppi di età, e in particolare tra gli anziani di età pari o superiore a 70 anni negli studi statunitensi, e pertanto i ricercatori dovrebbero prendere in considerazione il trapianto di rene per questa coorte sempre più ampia. Il rischio di complicanze correlate all'immunosoppressione aumenta con l'età e pertanto l'immunosoppressione adattata all'età deve essere presa in considerazione per bilanciare l'efficacia rispetto alle complicanze. Tuttavia, non sono stati condotti studi clinici mirati sull'immunosoppressione adattata all'età nel trapianto di rene e questa rimane una grande lacuna nella letteratura.

Sotto-analisi di lavori recentemente pubblicati hanno mostrato vantaggi clinicamente rilevanti di Envarsus rispetto a tacrolimus somministrato due volte al giorno per la prevenzione del fallimento del trattamento dopo 2 anni nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni (età ≥65 anni; -25,89% (-45,11%, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Tuttavia, numeri piccoli rendono l'effetto della significatività statistica al limite

Essendo uno dei più grandi dati demografici in crescita, è imperativo progettare uno studio clinico mirato per accertare se Envarsus ha benefici clinici al di sopra e al di là del tacrolimus due volte al giorno nei pazienti anziani sottoposti a trapianto di rene. Prima che ciò sia possibile, gli investigatori devono indagare su due cose in preparazione di uno studio definitivo; 1) i ricercatori devono confermare la riproducibilità di questa tendenza tra i riceventi di trapianto di rene più anziani in una coorte separata per determinare la dimensione dell'effetto e i calcoli di potenza, e 2) identificare possibili motivazioni meccanicistiche, biologiche e/o farmacogenomiche per comprendere qualsiasi effetto. Questo studio di fattibilità sarà il primo studio controllato randomizzato contemporaneo nel trapianto di rene che esamina un protocollo di immunosoppressione adattato all'età modificato specificamente per gli anziani, tentando di determinare se i risultati di cui sopra possono essere ricreati e sondati in modo più dettagliato. Trattandosi di una delle questioni più attuali nel campo dei trapianti, i risultati di questo studio di fattibilità suggerirebbero l'opportunità di intraprendere uno studio più definitivo che sarebbe quasi certamente uno degli studi più attesi dai clinici dei trapianti di tutto il mondo.