Alderstilpassede fordele ved Envarsus versus to gange dagligt tacrolimus immunsuppressiv medicin efter nyretransplantation (AGEING)

Andelen af ​​ældre patienter med nyresygdom i slutstadiet, der gennemgår nyreudskiftningsterapi (RRT), er støt stigende. Nationale registerdata viser konsekvent en tendens til stigende medianalder for patienter, der både starter dialyse og venter på nyretransplantation på ventelister for afdøde donorer (www.renalreg.org). For eksempel viser nationale revisionsdata fra UK Renal Registry i Storbritannien, at medianalderen for alle hændelsespatienter, der påbegyndte RRT, var 64,5 år (www.renalreg.org). Blandt den fremherskende RRT-population er procentdelen af ​​patienter i alderen over 70 år steget fra 19,2 % (i 2000) til 25,0 % (i 2013) i den sidste registerrapport (www.renalreg.org). Med fokus på data fra det britiske transplantationsregister var 28 % af transplantationsmodtagere, der modtog en afdød-donor nyre-allograft i det sidste år, 60 år og derover (7 % var 70 år og derover), mens 32 % af den aktive nyretransplantation venteliste er 60 år og derover (9 % i alderen 70 år og derover) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Med kronisk nyresygdom i stigende grad anerkendt som en folkesundhedsepidemi, er de langsigtede udsigter for en stadig ældre del af vores nyresygdomspopulation i slutstadiet.

Nyretransplantation er guldstandardmetoden til RRT på grund af overlegen dødelighed, livskvalitet og omkostningseffektivitet i forhold til dialyse. Det er derfor bekymrende, at transplantation er et sjældent RRT-valg for ældre voksne, og antallet af ældre voksne på 70 år og derover, der er opført til en nyretransplantation, er <10 %. Nyreforeningen oplyser; "alder er ikke en kontraindikation for transplantation, men aldersrelateret komorbiditet er en vigtig begrænsende faktor", men det er klart, at forholdet mellem risiko og fordele forbliver uklart for klinikere, fordi risikoen for dødelighed er højere for ældre versus yngre nyretransplanterede. Imidlertid observeres forbedret dødelighed med nyretransplantation versus ventelistede dialysepatienter på tværs af alle aldersgrupper og specifikt blandt ældre voksne i alderen 70 år og derover i amerikanske undersøgelser, og derfor bør efterforskere overveje nyretransplantation for denne voksende store kohorte. Risikoen for immunsuppressionsrelaterede komplikationer stiger med alderen, og derfor bør alderstilpasset immunsuppression overvejes for at balancere effekt kontra komplikationer. Der er dog ikke udført målrettede alderstilpassede kliniske forsøg med immunsuppression ved nyretransplantation, og dette er fortsat et stort hul i litteraturen.

Underanalyser af nyligt offentliggjort arbejde viste klinisk relevante fordele ved Envarsus versus tacrolimus to gange dagligt til forebyggelse af behandlingssvigt efter 2 år blandt patienter i alderen 65 og derover (alder ≥65 år; -25,89 % (-45,11 %, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Imidlertid gengiver små tal effekten af ​​grænseoverskridende statistisk signifikans

Som en af ​​de største voksende demografier er det bydende nødvendigt at designe et målrettet klinisk forsøg for at fastslå, om Envarsus har kliniske fordele ud over tacrolimus to gange dagligt hos ældre nyretransplanterede modtagere. Før det er muligt, skal efterforskerne undersøge to ting som forberedelse til en endelig undersøgelse; 1) efterforskere skal bekræfte reproducerbarheden af ​​denne tendens blandt ældre nyretransplanterede modtagere i en separat kohorte for at bestemme effektstørrelse og effektberegninger, og 2) identificere mulige mekanistiske, biologiske og/eller farmakogenomiske rationale for at forstå enhver effekt. Dette feasibility-studie vil være det første nutidige randomiserede kontrollerede forsøg i nyretransplantation, der ser på en modificeret alderstilpasset immunsuppressionsprotokol specifikt for ældre voksne, der forsøger at afgøre, om ovenstående resultater kan genskabes og undersøges mere detaljeret. Som et af de mest aktuelle spørgsmål inden for transplantation vil resultaterne af denne feasibility-undersøgelse rådgive om fordelene ved at gennemføre en mere definitiv undersøgelse, som næsten helt sikkert ville være en af ​​de mest længe ventede undersøgelser foretaget af globale transplantationsklinikere.