Адаптированные к возрасту преимущества Энварсуса по сравнению с иммуносупрессивными препаратами такролимуса, принимаемыми два раза в день после трансплантации почки (AGEING)

Доля пожилых пациентов с терминальной стадией заболевания почек, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), неуклонно растет. Данные национального реестра постоянно показывают тенденцию к увеличению среднего возраста пациентов, находящихся в списках ожидания умерших доноров, как начинающих диализ, так и ожидающих трансплантацию почки (www.renalreg.org). Например, в Соединенном Королевстве данные национального аудита из UK Renal Registry показывают, что медианный возраст всех пациентов, начавших ЗПТ, составлял 64,5 года (www.renalreg.org). Согласно последнему отчету регистра (www.renalreg.org), среди преобладающей популяции ЗПТ процент пациентов в возрасте старше 70 лет увеличился с 19,2% (в 2000 г.) до 25,0% (в 2013 г.). Сосредоточившись на данных Реестра трансплантатов Великобритании, 28% реципиентов трансплантата, получивших аллотрансплантат почки от умершего донора за последний год, были в возрасте 60 лет и старше (7% были в возрасте 70 лет и старше), в то время как 32% активных лист ожидания трансплантации почки в возрасте 60 лет и старше (9% в возрасте 70 лет и старше) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Поскольку хроническое заболевание почек все чаще признается эпидемией общественного здравоохранения, в долгосрочной перспективе все более пожилой компонент нашей популяции с терминальной стадией заболевания почек.

Трансплантация почки является золотым стандартом ЗПТ из-за более высокой смертности, качества жизни и экономической эффективности по сравнению с диализом. Поэтому вызывает беспокойство тот факт, что трансплантация является нечастым выбором ЗПТ для пожилых людей, а количество пожилых людей в возрасте 70 лет и старше, которым назначена трансплантация почки, составляет <10%. Почечная ассоциация заявляет; «возраст не является противопоказанием для трансплантации, но сопутствующие возрастные заболевания являются важным ограничивающим фактором», но очевидно, что соотношение риска и пользы остается неясным для клиницистов, поскольку риск смертности выше у пожилых реципиентов почечного трансплантата по сравнению с более молодыми. Однако повышенная смертность наблюдается при трансплантации почки по сравнению с диализными пациентами из списка ожидания во всех возрастных группах, особенно среди пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследованиях в США, и поэтому исследователям следует рассмотреть возможность трансплантации почки для этой растущей большой когорты. Риск осложнений, связанных с иммуносупрессией, увеличивается с возрастом, и поэтому следует рассматривать адаптированную к возрасту иммуносупрессию, чтобы сбалансировать эффективность и осложнения. Тем не менее, при трансплантации почки не проводилось целевых клинических испытаний иммуносупрессии с возрастной адаптацией, и это остается серьезным пробелом в литературе.

Субанализ недавно опубликованной работы показал клинически значимые преимущества Энварсуса по сравнению с такролимусом два раза в день для предотвращения неэффективности лечения через 2 года среди пациентов в возрасте 65 лет и старше (возраст ≥65 лет; -25,89% (-45,11%, 0,36%), р=0,067) (Rostaing et al, AJKD, 2016; Budde et al, AJT, 2014). Однако небольшие числа оказывают влияние на пограничную статистическую значимость.

Поскольку это один из самых быстрорастущих демографических показателей, крайне важно разработать целевое клиническое исследование, чтобы установить, имеет ли Envarsus клинические преимущества помимо такролимуса, принимаемого два раза в день, у пожилых реципиентов почечного трансплантата. Прежде чем это станет возможным, исследователи должны изучить две вещи в рамках подготовки к окончательному исследованию; 1) исследователи должны подтвердить воспроизводимость этой тенденции среди пожилых реципиентов почечного трансплантата в отдельной когорте, чтобы определить размер эффекта и расчет мощности, и 2) определить возможное механистическое, биологическое и/или фармакогеномное обоснование для понимания любого эффекта. Это технико-экономическое обоснование будет первым современным рандомизированным контролируемым исследованием трансплантации почки, в котором рассматривается модифицированный адаптированный к возрасту протокол иммуносупрессии специально для пожилых людей, с попыткой определить, можно ли воссоздать и изучить приведенные выше результаты более подробно. Как один из наиболее актуальных вопросов в области трансплантологии, результаты этого технико-экономического обоснования дали бы рекомендации относительно проведения более окончательного исследования, которое почти наверняка станет одним из наиболее ожидаемых исследований трансплантологами во всем мире.