Benefícios adaptados à idade de Envarsus versus Tacrolimus duas vezes ao dia Drogas de imunossupressão após transplante renal (AGEING)

A proporção de pacientes idosos com doença renal em estágio terminal submetidos à terapia renal substitutiva (TRS) está aumentando constantemente. Os dados do registro nacional mostram consistentemente uma tendência de aumento da idade mediana para pacientes iniciando diálise e aguardando transplante renal em listas de espera de doadores falecidos (www.renalreg.org). Por exemplo, no Reino Unido, dados de auditoria nacional do Registro Renal do Reino Unido demonstram que a idade média para todos os pacientes incidentes iniciando TRS foi de 64,5 anos (www.renalreg.org). Entre a população predominante de TRS, a porcentagem de pacientes com idade superior a 70 anos aumentou de 19,2% (em 2000) para 25,0% (em 2013) no último relatório de registro (www.renalreg.org). Com foco nos dados do Registro de Transplantes do Reino Unido, 28% dos receptores de transplante que receberam um aloenxerto renal de doador falecido no último ano tinham 60 anos ou mais (7% tinham 70 anos ou mais), enquanto 32% da lista ativa de transplante de rim tem 60 anos ou mais (9% com 70 anos ou mais) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Com a doença renal crônica cada vez mais reconhecida como uma epidemia de saúde pública, as perspectivas de longo prazo são de um componente cada vez mais idoso para nossa população com doença renal em estágio terminal.

O transplante renal é o método padrão-ouro de TRS devido à superior mortalidade, qualidade de vida e custo-efetividade em relação à diálise. Portanto, é preocupante que o transplante seja uma escolha pouco frequente de TRS para adultos mais velhos e o número de idosos com 70 anos ou mais listados para transplante renal seja <10%. A Associação Renal afirma; "a idade não é uma contra-indicação para o transplante, mas a comorbidade relacionada à idade é um importante fator limitante", mas claramente a relação risco versus benefício permanece incerta para os médicos porque o risco de mortalidade é maior para os receptores de transplante renal mais velhos do que para os mais jovens. No entanto, observa-se uma melhora na mortalidade com transplante renal versus pacientes em lista de espera em diálise em todas as faixas etárias e, especificamente, entre idosos com 70 anos ou mais em estudos nos EUA e, portanto, os investigadores devem considerar o transplante renal para essa coorte cada vez maior. O risco de complicações relacionadas à imunossupressão aumenta com a idade e, portanto, a imunossupressão adaptada à idade deve ser considerada para equilibrar eficácia versus complicações. No entanto, nenhum ensaio clínico direcionado de imunossupressão adaptada à idade foi conduzido em transplante renal e isso continua sendo uma grande lacuna na literatura.

Subanálises de trabalhos publicados recentemente mostraram vantagens clinicamente relevantes de Envarsus versus tacrolimus duas vezes ao dia para prevenção de falha do tratamento após 2 anos entre pacientes com 65 anos ou mais (idade ≥65 anos; -25,89% (-45,11%, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). No entanto, números pequenos tornam o efeito de significância estatística limítrofe

Como um dos maiores grupos demográficos em crescimento, é imperativo projetar um ensaio clínico direcionado para verificar se o Envarsus tem benefícios clínicos acima e além do tacrolimus duas vezes ao dia em receptores de transplante renal mais velhos. Antes que isso seja possível, os investigadores devem investigar duas coisas em preparação para um estudo definitivo; 1) os investigadores devem confirmar a reprodutibilidade dessa tendência entre receptores de transplante renal mais velhos em uma coorte separada para determinar o tamanho do efeito e os cálculos de poder e 2) identificar possíveis justificativas mecanísticas, biológicas e/ou farmacogenômicas para entender qualquer efeito. Este estudo de viabilidade será o primeiro estudo randomizado controlado contemporâneo em transplante renal, observando um protocolo de imunossupressão adaptado à idade modificado especificamente para adultos mais velhos, tentando determinar se os resultados acima podem ser recriados e investigados com mais detalhes. Como uma das questões mais atuais no campo do transplante, os resultados deste estudo de viabilidade aconselhariam sobre os méritos de realizar um estudo mais definitivo, que quase certamente seria um dos estudos mais aguardados pelos médicos de transplante globais.