Perfusion myocardique, réserve de flux coronaire et analyse cinétique pendant l'échocardiographie de stress à la dobutamine (TRIPLESTRESS)

L'échocardiographie de stress est un test de dépistage des maladies coronariennes qui présente déjà une bonne sensibilité et spécificité (toutes deux autour de 70%). Cet examen est principalement proposé aux patients stables, consultant en externe, afin de dépister une cardiopathie ischémique au même titre que le ferait une scintigraphie myocardique ou une IRM de stress. Cet examen est une modalité échocardiographique consistant à visualiser et analyser les modifications de la contraction du muscle cardiaque lors d'un stress constitué par un effort ou par l'injection de certains médicaments. L'échocardiographie d'effort est réalisée par injection de médicaments pour reproduire les conditions de l'effort. Les produits utilisés pour réaliser cet examen sont dans un premier temps une perfusion intraveineuse de dobutamine, d'atropine dont l'effet est d'augmenter le rythme cardiaque, et dans un second temps, une perfusion intraveineuse de bêta-bloquants ou d'un inhibiteur calcique bradycardique en fin d'intervention. dont l'effet est de ralentir le rythme cardiaque.

L'utilisation de produit de contraste échographique, permettant une meilleure visibilité, est recommandée pour la réalisation d'une échographie d'effort, puisque l'échogénicité est jugée insuffisante sur deux segments (segmentation du ventricule gauche en 17 segments).

L'analyse de l'échocardiographie de stress à la dobutamine repose actuellement uniquement sur l'analyse de la cinétique segmentaire, à savoir la qualité de l'épaississement de l'endocarde. Lorsque la cinétique segmentaire est anormale, les patients bénéficient d'un scanner coronarien ou d'une coronarographie pour visualiser toutes les artères coronaires et vérifier s'il existe un rétrécissement des artères.

Par ailleurs, l'échocardiographie de stress réalisée à l'aide d'un produit de contraste permet d'analyser deux autres indices en plus de la cinétique segmentaire.

Ainsi, le second paramètre analysable correspond à la mesure de la Réserve de Flux Coronaire, grâce à l'identification aisée du flux Doppler dans l'interventriculaire antérieur au repos et au pic de dobutamine. La réserve coronale est bien validée avec l'adénosine, mais beaucoup moins bien connue sous la dobutamine.

Le troisième paramètre qui peut être analysé est la perfusion myocardique. En utilisant des réglages appropriés, il est possible de voir les microbulles dans l'épaisseur du myocarde. Ces bulles sont ensuite détruites par un flash ultrasonore de haut indice mécanique. Il en résulte la destruction de toutes les bulles intra-myocardiques. L'analyse de la perfusion myocardique est basée sur le taux de réapparition de ces bulles (à travers les artères coronaires) au repos et au pic d'effort. En cas de sténose importante ou d'occlusion coronarienne, il y a retard ou absence totale de perfusion dans le territoire concerné.

L'analyse conjointe de la cinétique segmentaire, de la réserve coronarienne et de la perfusion myocardique a déjà été décrite avec l'adénosine, mais pas avec la dobutamine. Des études de la littérature suggèrent que l'analyse de la réserve coronarienne d'une part, et de la perfusion myocardique d'autre part augmenterait la sensibilité et la spécificité de l'examen. De plus, d'autres études suggèrent que parmi les tests considérés comme normaux pour l'analyse de la cinétique segmentaire, il existe des patients présentant une anomalie de la perfusion myocardique et/ou une anomalie de la réserve coronarienne qui grève(nt) le pronostic (altération de la microcirculation coronarienne).

C'est pourquoi il semble intéressant de comparer les résultats de ces 3 indices obtenus lors d'une échocardiographie d'effort sous dobutamine.