Prévention des infections des voies urinaires (UTI) chez les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière (SCI)

Cet essai clinique se déroulera dans un total de 7 centres médicaux qui prennent en charge les patients atteints de lésions de la moelle épinière (SCI) et de spina bifida. Au total, 160 patients seront autorisés à participer à l'étude.

Le coordinateur de l'étude interrogera par téléphone et en personne les patients qui expriment un intérêt à participer à l'étude. Après avoir examiné un consentement éclairé et les documents HIPAA et répondu à toutes les questions des patients, il leur sera demandé de signer ces deux formulaires. Ensuite, un numéro de code sera attribué à chaque patient et utilisé avec leurs initiales pour les identifier pour le reste de l'étude. Tous les participants à l'étude auront une anamnèse complète et un examen physique comprenant la classification ASIA, la créatinine sérique et une culture d'urine dès leur entrée dans l'étude. L'un des 3 tests de diagnostic suivants doit être effectué dans les 3 mois précédant l'étude : KUB, IVP ou scanner abdominal sans contraste. Une cystouréthrographie mictionnelle avec fluoroscopie (VCUG) seule ou dans le cadre d'une évaluation urodynamique vidéo doit être réalisée dans l'année précédant l'étude.

Randomisation et taille de l'échantillon : les sujets inscrits seront randomisés selon un rapport de 3:1 pour recevoir une inoculation vésicale soit avec E. coli 83972 (groupe expérimental) soit avec un placebo (groupe témoin). Ce ratio de randomisation a été sélectionné car environ 1/3 des sujets colonisés devraient rester colonisés pendant 12 mois.

Inoculation de la vessie : à l'entrée dans l'étude, une culture d'urine et un test de sensibilité seront effectués à l'aide d'un échantillon d'urine frais à mi-jet (après l'écoulement de l'urine) prélevé via un cathéter dans la vessie. Les sujets arrêteront toutes les actions visant à prévenir ou à ralentir les infections des voies urinaires (IVU) pendant au moins deux semaines après leur entrée dans l'étude. Chaque sujet sera traité avec les antibiotiques appropriés pendant 7 à 10 jours et tout cathéter urinaire existant sera changé trois jours après le début du traitement antibiotique. Quarante-huit à 72 heures ou (80 à 90 heures pour les antibiotiques fluoroquinolones) après la fin des antibiotiques, l'urine sera re-cultivée et les voies urinaires inférieures inoculées avec E. coli 83972 ou un placebo.

La plupart des sujets, même ceux qui ont des cathéters à préservatif externe, ont porté une sonde de Foley à un moment donné et devraient connaître la taille de cathéter qui leur convient le mieux. Les sujets seront inoculés pendant trois jours consécutifs. L'inoculation consistera à mettre dans la vessie via un cathéter stérile 10 ml de sérum physiologique seul ou contenant E. coli 83972. Les sujets qui sont incontinents à de faibles volumes de vessie seront surveillés avec un ballonnet de cathéter de Foley bloquant le col de la vessie ou la stomie de dérivation pendant 30 minutes après l'inoculation. Après 30 minutes, la pince sera relâchée et la vessie pourra se vider pendant 30 minutes supplémentaires. L'inoculation de la vessie sera répétée une deuxième fois à moins qu'un événement indésirable inattendu (complication) ne se produise. Une fois le cathéter débridé pour la deuxième fois, le sujet sera observé pendant 30 min. avant la décharge.

Si la culture de 48 heures de l'échantillon prélevé juste avant l'inoculation est positive pour les bactéries et que la colonisation par E. coli 83972 n'était pas présente dans l'échantillon, un autre cycle de traitement antibiotique/inoculation sera tenté. Le moment de la deuxième tentative sera décidé par le directeur de CORE et le chercheur principal local. Au bon moment, un autre traitement antibiotique de 7 à 10 jours sera répété. Trois jours après le début des antibiotiques, tout cathéter urinaire existant sera changé. Quarante-huit à 72 heures ou (80 à 90 heures pour les antibiotiques fluoroquinolones) après la fin de cette cure d'antibiotiques, les urines seront re-cultivées puis la vessie ré-inoculée. Si la culture de 48 heures prise juste avant cette inoculation est à nouveau positive pour toute bactérie autre que E. coli 83972, et qu'il n'y a pas de colonisation par E. coli 83972 à la suite du deuxième cycle d'inoculation, un troisième cycle de traitement/inoculation antibiotique sera tenté. Le moment de la 3e tentative sera décidé par le directeur du CORE et le chercheur principal local. Aucune autre tentative de colonisation ne sera effectuée chez les participants à l'étude qui ne sont pas colonisés après trois séries de tentatives. Nous continuerons à surveiller les sujets de ce groupe pendant les mois restants de l'étude, mais à des fins d'analyse, ils seront traités comme "jamais colonisés".

Tous les sujets inoculés qui restent sans symptômes retourneront dans leur centre d'étude pour un prélèvement d'urine et un bref entretien médical une semaine après l'inoculation et mensuellement pendant les 12 mois restants. Le directeur du CORE peut autoriser un sujet qui vit loin de tout centre à envoyer ses échantillons d'urine mensuels directement au CORE. Toutes les fournitures nécessaires telles que : conteneurs d'échantillons d'urine, conteneurs d'expédition appropriés, étiquettes, affranchissement prépayé, etc.… seront fournies sans frais au sujet. Le site d'étude du sujet les contactera pour mener le bref entretien médical.

Au bout de 12 mois, les sujets recevront un antibiotique pour éliminer E. coli 83972 de leur vessie et l'étude sera terminée. Si un sujet a subi un événement indésirable (quelque chose d'inattendu) au cours de l'étude, il sera suivi par le personnel de recherche jusqu'à ce que l'événement soit revenu à la normale ou résolu.

La croissance d'E. coli 83972 dans l'urine indiquera la colonisation de la vessie. Les sujets seront considérés comme colonisés tant qu'E. coli 83972 est présent et même s'il y a d'autres bactéries dans les urines. Les sujets qui développent des symptômes d'une infection urinaire seront traités avec des antibiotiques appropriés guidés par les schémas de sensibilité pour les bactéries cultivées à partir de cultures d'urine. Les cultures d'urine recueillies avant le début du traitement seront testées pour E. coli 83972. Il est important de noter que bien que la méthode d'inoculation de la vessie comporte un certain risque de provoquer des symptômes d'infection urinaire, ce risque est plutôt faible et sera partagé par tous les sujets.

Il existe un risque que le clampage de la vessie pendant 30 minutes puisse entraîner une dysréflexie autonome chez certains patients, en particulier ceux qui vident l'urine. Tous les sujets seront interrogés sur des antécédents de dysréflexie autonome ou sur toute réponse inattendue au remplissage de la vessie avant l'inoculation. Avant de commencer l'inoculation, les données urodynamiques seront examinées. Tous les sujets présentant un niveau de lésion supérieur à T7 verront leur pression artérielle (TA) surveillée toutes les 3 à 5 minutes pendant que le cathéter est clampé. Si le sujet signale des symptômes associés à une dysréflexie autonome ; ex., maux de tête, transpiration, bouffées vasomotrices, etc., ou si le moniteur de TA enregistre une TA systolique ou diastolique de 20 mm Hg au-dessus de la ligne de base ou, dans tous les cas, si la TA systolique dépasse 150 ou la TA diastolique dépasse 100 mm Hg, le cathéter être desserré. La surveillance se poursuivra jusqu'à ce que le sujet ne présente plus de symptômes avec sa TA de base. Des interventions, notamment l'élévation de la tête du lit, l'abaissement des jambes, ainsi que des mesures pharmacologiques (nitropaste, nifédipine, etc.) seront utilisées si nécessaire. L'utilisation de mesures pharmacologiques et de toute autre mesure suivra les directives de procédures cliniques pour la prise en charge aiguë de la dysréflexie autonome publiées par les vétérans paralysés d'Amérique.