Prevence infekce močových cest (UTI) u osob s poraněním míchy (SCI)

Tato klinická studie bude probíhat v celkem 7 lékařských centrech, která se starají o pacienty s poraněním míchy (SCI) a spina bifida. Studie se bude moci zúčastnit celkem 160 pacientů.

Koordinátor studie provede telefonicky a osobně rozhovory s pacienty, kteří projeví zájem o účast ve studii. Po informovaném souhlasu a přezkoumání dokumentů HIPAA a zodpovězení všech otázek pacientů budou pacienti požádáni, aby podepsali tyto dva formuláře. Poté bude každému pacientovi přiděleno kódové číslo, které bude spolu s jejich iniciálami použito k jejich identifikaci po zbytek studie. Všichni účastníci studie budou mít ihned po vstupu do studie kompletní anamnézu a fyzikální vyšetření včetně klasifikace ASIA, sérového kreatininu a kultivaci moči. Jeden z následujících 3 diagnostických testů musí být dokončen během 3 měsíců před studií: KUB, IVP nebo nekontrastní CT vyšetření břicha. Vylučovací cystouretrogram s fluoroskopií (VCUG) samotný nebo jako součást video urodynamického hodnocení musí být dokončen do 1 roku před studií.

Randomizace a velikost vzorku: Zařazení jedinci budou randomizováni v poměru 3:1, aby dostali inokulaci močového měchýře buď E. coli 83972 (experimentální skupina) nebo placebem (kontrolní skupina). Tento poměr randomizace byl zvolen, protože se očekává, že přibližně 1/3 kolonizovaných subjektů zůstane kolonizována po dobu 12 měsíců.

Inokulace močového měchýře: Při vstupu do studie bude dokončena kultivace moči a test citlivosti s použitím čerstvého středního proudu (po proudění moči) odebraného vzorku moči katetrem do močového měchýře. Subjekty zastaví veškeré akce k prevenci nebo zpomalení infekce močových cest (UTI) po dobu alespoň dvou týdnů po vstupu do studie. Každý subjekt bude léčen správnými antibiotiky po dobu 7 - 10 dnů a jakýkoli existující močový katétr bude vyměněn tři dny po zahájení antibiotické léčby. 48 až 72 hodin nebo (80 až 90 hodin u fluorochinolonových antibiotik) po dokončení antibiotik bude moč znovu kultivována a dolní močové cesty inokulovány E. coli 83972 nebo placebem.

Většina subjektů, dokonce i ti, kteří mají externí kondomové katetry, někdy nosili Foleyův katetr a dalo by se očekávat, že budou znát velikost katetru, která jim nejlépe vyhovuje. Subjekty budou naočkovány ve třech po sobě jdoucích dnech. Inokulace bude spočívat v zavedení 10 ml fyziologického roztoku samotného nebo obsahujícího E. coli 83972 do močového měchýře pomocí sterilního katetru. Jedinci, kteří jsou inkontinentní při nízkém objemu močového měchýře, budou monitorováni balónkem Foleyho katetru blokujícím hrdlo močového měchýře nebo diverzní stomii po dobu 30 minut po inokulaci. Po 30 minutách se svorka uvolní a močový měchýř se nechá dalších 30 minut odtékat. Inokulace močového měchýře bude opakována podruhé, pokud nenastane neočekávaná nežádoucí příhoda (komplikace). Poté, co se katétr uvolní podruhé, bude subjekt pozorován po dobu 30 minut. před propuštěním.

Pokud je 48hodinová kultura ze vzorku odebraného těsně před inokulací pozitivní na bakterie a kolonizace E. coli 83972 ve vzorku nebyla přítomna, bude se pokusit o další antibiotickou léčbu/očkovací cyklus. O načasování druhého pokusu rozhodne ředitel CORE a místní hlavní řešitel. Ve správný čas se bude opakovat další 7-10denní kúra antibiotické terapie. Tři dny po zahájení antibiotik bude vyměněn jakýkoli stávající močový katétr. 48 až 72 hodin nebo (80 až 90 hodin u fluorochinolonových antibiotik) po dokončení této antibiotické kúry bude moč znovu kultivována a poté znovu naočkován močový měchýř. Pokud je 48hodinová kultura odebraná těsně před touto inokulací opět pozitivní na jakoukoli jinou bakterii než E. coli 83972 a kolonizace E. coli 83972 není přítomna jako výsledek druhého inokulačního cyklu, třetí cyklus antibiotické léčby/očkování bude zkoušet. O načasování 3. pokusu rozhodne ředitel CORE a místní hlavní řešitel. U účastníků studie, kteří nejsou kolonizováni po třech sériích pokusů, nebudou prováděny žádné další pokusy o kolonizaci. Budeme pokračovat v monitorování subjektů v této skupině po zbývající měsíce studie, ale pro účely analýzy s nimi bude zacházeno jako s „nikdy nekolonizovanými“.

Všichni naočkovaní jedinci, kteří zůstanou bez příznaků, se vrátí do svého studijního centra, kde jim bude odebrán vzorek moči a krátký lékařský rozhovor jeden týden po naočkování a měsíčně po zbývajících 12 měsíců. Ředitel CORE může dovolit subjektu, který žije daleko od jakéhokoli centra, poslat své měsíční vzorky moči přímo do CORE. Veškeré potřebné zásoby, jako jsou: nádoby na vzorky moči, správné přepravní nádoby, štítky, předplacené poštovné atd.… budou subjektu poskytovány zdarma. Místo studie subjektu je bude kontaktovat, aby provedli krátký lékařský pohovor.

Na konci 12 měsíců dostanou subjekty antibiotikum k odstranění E. coli 83972 z močového měchýře a studie bude dokončena. Pokud subjekt zaznamenal nežádoucí příhodu (něco neočekávaného) během studie, bude jej sledován výzkumným personálem, dokud se příhoda nevrátí do normálu nebo se nevyřeší.

Růst E. coli 83972 v moči bude indikovat kolonizaci močového měchýře. Subjekty budou považovány za kolonizované, pokud je přítomna E. coli 83972 a i když jsou v moči jiné bakterie. Subjekty, u kterých se rozvinou symptomy UTI, budou léčeny vhodnými antibiotiky podle vzorců citlivosti na bakterie vyrostlé z močových kultur. Kultury moči odebrané před zahájením léčby budou testovány na E. coli 83972. Je důležité poznamenat, že ačkoli metoda inokulace močového měchýře s sebou nese určité riziko způsobení příznaků UTI, toto riziko je spíše malé a bude sdíleno všemi subjekty.

Existuje riziko, že sevření močového měchýře na 30 minut může u některých pacientů, zejména těch, kteří vypouštějí moč, vést k autonomní dysreflexii. Všechny subjekty budou dotázány na anamnézu autonomní dysreflexie nebo jakékoli neočekávané reakce na plnění močového měchýře před inokulací. Před zahájením inokulace budou přezkoumána urodynamická data. U všech subjektů s úrovní lézí nad T7 bude jejich krevní tlak (BP) monitorován každých 3-5 minut, zatímco je katetr upnutý. Pokud subjekt hlásí jakékoli příznaky spojené s autonomní dysreflexií; bolest hlavy, pocení, návaly horka atd., nebo pokud monitor TK zaznamená systolický nebo diastolický TK 20 mm Hg nad výchozí hodnotou nebo v každém případě, pokud systolický TK překročí 150 nebo diastolický TK překročí 100 mm Hg, katétr být uvolněný. Monitorování bude pokračovat, dokud subjekt nebude bez příznaků s výchozím krevním tlakem. V případě potřeby budou použity intervence, včetně zvednutí hlavy lůžka, snížení nohou, stejně jako farmakologická opatření (nitropasta, nifedipin atd.). Použití farmakologických opatření a jakýchkoli dalších opatření se bude řídit Směrnicemi pro klinické postupy pro akutní léčbu autonomní dysreflexie publikovanými Paralyzed Veterans of America.