ICULIP, Influence de deux émulsions lipidiques dans l'infection nosocomiale chez les patients critiques (ICULIP)

Au cours des dernières années, l'émulsion lipidique la plus largement utilisée pour la nutrition parentérale était à base d'huile de soja. Cette première génération d'émulsions lipidiques utilisées dans la TPN contenait des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (LCT) de la série w-6 provenant d'huiles de soja, de maïs, de tournesol et de carthame. Les LCT contiennent un excès d'acide linoléique qui, lorsqu'il est métabolisé, produit de grandes quantités d'acide arachidonique et de ses métabolites. Bien que les doses généralement utilisées semblent sûres (1-2 g/kg/jour en perfusion continue), des altérations de la fonction pulmonaire chez des patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte ont été décrites, ainsi que des altérations de la fonction plaquettaire, de la fonction hépatique et de l'hémodynamique, qui sont attribués à l'excès desdits métabolites. Cependant, l'effet secondaire le plus important des perfusions de lipides LCT est son influence sur la réponse immunitaire. Des études expérimentales et cliniques montrent que le LCT peut interférer avec différentes étapes de la réponse immunitaire telles que la production d'anticorps, la synthèse du complément, l'activité granulocytaire et lymphocytaire et le système réticulo-endothélial. Différentes hypothèses ont été formulées pour expliquer l'effet modulateur des acides gras polyinsaturés sur la fonction immunitaire : modifications de la perméabilité de la membrane cellulaire, modifications de la synthèse des eicosanoïdes et présence de peroxydes issus de l'oxydation des acides gras polyinsaturés.

En résumé, bien que l'acide linoléique en tant qu'acide gras essentiel alimentaire soit important, son apport excessif est associé à des événements immunologiques et inflammatoires indésirables. Ainsi, il est recommandé de remplacer partiellement l'huile de soja par d'autres lipides.

Pour éviter ces effets secondaires, des émulsions lipidiques de deuxième génération ont été développées. Ceux-ci contiennent une combinaison d'acides gras à chaîne moyenne et longue (MCT/LCT) avec une faible teneur en acides gras w-6. Les émulsions lipidiques MCT/LCT sont sûres et ne produisent pas d'altérations biochimiques ou métaboliques ni d'échanges gazeux chez les patients atteints de SDRA. Les combinaisons MCT/LCT semblent réduire la génération d'eicosanoïdes et ne modifient pas la réponse immunitaire dans les études in vitro et expérimentales. L'impact de ces différences sur l'infection nosocomiale et le pronostic clinique des patients n'a pas été suffisamment étudié malgré le fait que certaines études montrent une réduction de la mortalité et de la morbidité en utilisant des émulsions MCT/LCT par rapport à l'utilisation d'émulsions LCT pures. Les émulsions MCT/LCT sont normalement utilisées en pratique clinique sur des patients qui ont nécessité une nutrition parentérale pendant 20 ans.

Récemment, l'utilisation clinique dans la nutrition artificielle des acides gras polyinsaturés de la série oméga-3, de l'acide eicosapentaénoïque (EPA) et de l'acide docosahexaénoïque (DHA) présents dans de nombreuses huiles de poisson a été importante. L'EPA est un précurseur de certaines séries d'eicosanoïdes qui compensent les effets pro-inflammatoires des eicosanoïdes de l'acide arachidonique (série oméga-6). L'objectif est l'immunomodulation pour atténuer la réponse inflammatoire des patients sans impact négatif sur la fonction immunitaire. L'utilisation de régimes entéraux enrichis en acides gras de la série oméga-3 (huile de poisson) chez les patients cancéreux post-opératoires a montré une réduction du nombre de jours d'hospitalisation et des complications infectieuses.

L'utilisation d'émulsions d'huile ou de graisse de poisson enrichies en huile de poisson (oméga-3) en nutrition parentérale a déjà fait l'objet de diverses études : où la modulation des marqueurs de la réponse inflammatoire a été montrée, réduit le séjour hospitalier et le recours aux interventions mécaniques la ventilation chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure, réduit le séjour à l'hôpital chez les patients subissant une chirurgie digestive… Ainsi, les lipides w-3 présentent de fortes propriétés immunologiques. Ils offrent la possibilité de contrebalancer les effets négatifs des acides gras w-6 conventionnels. Des études récentes montrent des effets positifs de l'utilisation intraveineuse d'huile de poisson sur les fonctions immunologiques et les paramètres cliniques chez les patients chirurgicaux et septiques

Le but de cette étude est d'analyser l'effet de deux régimes de nutrition parentérale totale avec des émulsions lipidiques de compositions différentes sur l'incidence de l'infection nosocomiale chez les patients critiques. Un régime contiendra une émulsion MCT/LCT concentrée à 20 % (rapport 50:50) (w3:w6 est 1:7) et l'autre contiendra une émulsion MCT/LCT/huile de poisson (rapport 50:40:10) ( w3:w6 est 1:2,7). L'objectif secondaire de cette étude est d'analyser la mortalité à l'hôpital et jusqu'à 6 mois après la sortie.