Dépistage de la MPOC en soins primaires : une approche synergique - Dentistes - Pharmaciens - Physiothérapeutes - Infirmières - Médecins (UNANIME)

Une récente étude française menée en population générale dans le Nord, auprès de plus de 12 000 personnes tirées au sort sur les listes électorales, montre une prévalence de près de 15 % d'un trouble de la fonction spirométrique obstructive ; Le diagnostic a été ignoré dans 70% des cas. Si l'on considère la situation du Finistère, les données de mortalité sont défavorables, avec un excès de mortalité par BPCO par rapport à la moyenne française.

Comparativement à d'autres maladies chroniques fréquentes, telles que l'hypertension artérielle ou le diabète, la prise en charge de la MPOC peut sembler complexe pour au moins deux raisons :

• Le dépistage est difficile en raison de la banalité des symptômes et de la nécessité d'une spirométrie pour confirmer le diagnostic ;
• Les comorbidités masquent la pathologie respiratoire ; C'est sur ce premier point concernant la difficulté du dépistage que se concentre ce projet.

Il est vrai que le développement de stratégies de dépistage de la BPCO a fait l'objet de nombreuses études dont les résultats sont controversés. La population cible des fumeurs de plus de 40 ans, facilement sélectionnable, est difficile à atteindre dans son ensemble car le recours aux soins est loin d'être homogène. Beaucoup de gens n'ont pas de médecin généraliste.

Des revues récentes sur le dépistage de la MPOC ne recommandent pas le dépistage systématique de la MPOC chez les adultes. Cependant, ils insistent sur la faisabilité du dépistage par questionnaire et/ou spirométrie portable. Une sélection de patients suspects d'exacerbations (patients avec au moins un épisode étiqueté « bronchite ») pourrait augmenter le rapport coût-efficacité du dépistage en se concentrant sur les cas les plus sévères.

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS), inspirée des travaux de l'OMS (programmes GOLD), propose un questionnaire simple en cinq questions accessible en ligne à tous les professionnels de santé afin de faciliter une indication de spirométrie de dépistage, où la proposition L'approche combine l'identification des symptômes avec le tabagisme actif. Les médecins généralistes sont dans cette première ligne d'approche pour le diagnostic : en effet, la HAS, dans son guide du « parcours de soins du patient BPCO », recommande que le médecin généraliste puisse réaliser le dépistage spirométrique. Le pneumologue correspondant intervient dans ce parcours en complétant les explorations et en optimisant la prise en charge, notamment chez les patients présentant des exacerbations fréquentes. Ce schéma idéal est entravé par l'organisation pratique actuelle, une minorité de médecins généralistes (10 %) exerçant dans des centres de santé pluridisciplinaires, lieux où l'organisation d'une mesure respiratoire fonctionnelle peut être plus aisée.

Les recommandations actuelles pour le sevrage tabagique permettent de coder cette prise en charge. Elle est globale, applicable en soins primaires. Elle propose comme point de départ des conseils minimaux, puis associe des médicaments d'aide à l'arrêt, des thérapies cognitivo-comportementales et un suivi prolongé des patients après sevrage. Cependant, bien que ces techniques de prise en charge globale soient efficaces pour le sevrage tabagique, il est démontré qu'elles sont sous-utilisées en pratique courante par les professionnels de santé avec de faibles taux de participation des patients. Cela se remarque, alors que la seule application du conseil minimum permettrait à environ 200 000 personnes d'avoir accès au sevrage chaque année.

De manière complémentaire, la réalisation d'un test respiratoire fonctionnel chez le patient fumeur actif a été proposée comme un outil à part entière du processus d'aide au sevrage. L'analyse de la littérature donne cependant des résultats discordants. Deux études récentes ont relancé le débat : elles mettent en évidence le potentiel de la spirométrie comme moyen de communication dans le cadre du sevrage tabagique (utilisant l'âge pulmonaire) en confrontant les patients à la découverte et à la compréhension de leur trouble ventilatoire obstructif.

Enfin, si d'autres prestataires de soins sont invités à participer activement au dépistage, dont les pharmaciens, leur place dans cette stratégie de dépistage a été moins valorisée. En particulier, les pharmaciens et les dentistes sont amenés à prodiguer des soins à des patients ayant peu ou pas recours au médecin généraliste : le dépistage de la BPCO chez ces patients mérite d'être envisagé. De même, les infirmières occupent une place à part, étant notamment appelées à prodiguer des soins réguliers aux patients, tant en cabinet qu'à domicile. L'administration d'antibiotiques injectables dans un contexte d'exacerbation d'une BPCO improbable est une opportunité de prise en charge fréquente, qui peut inclure cette approche plus globale. Enfin, les kinésithérapeutes, de plus en plus formés à la notion de rééducation respiratoire, prennent en charge d'autres fumeurs potentiellement BPCO pour d'autres pathologies.

Partant de la volonté des acteurs finlandais de travailler sur un parcours BPCO avec l'aide de l'agence régionale de santé, les enquêteurs proposent d'interroger la place respective des professionnels de santé impliqués dans les soins primaires parmi les patients potentiellement BPCO : dentistes, infirmiers, médecins généralistes, kinésithérapeutes et pharmaciens