Personnalisation des protocoles d'injection CM en angiographie coronarienne par tomodensitométrie (PeopleCT)

Les maladies cardiaques sont toujours la principale cause de décès dans le monde occidental. Outre la mortalité élevée de la maladie cardiaque elle-même, des études récentes ont montré une preuve croissante de la valeur pronostique des maladies cardiaques, en particulier la maladie coronarienne (CAD), dans une grande variété d'autres maladies. Surtout chez les patients atteints de pathologies oncologiques subissant une radiothérapie ou une chirurgie de résection pulmonaire [Ambrogi et al. 2003 ; Kanzaki et al. 2017 ; Khakoo et al. 2008 ; Basacaraju et al. 2002 ; Fajardo et al. 1972]. L'angiographie par tomodensitométrie cardiaque (CCTA) est l'une des techniques d'imagerie standard non invasive permettant l'imagerie du cœur et des artères coronaires avec une haute résolution temporelle et spatiale. La haute sensibilité et la valeur prédictive négative (NPV) du CCTA en font un outil précieux dans l'évaluation de la CAD. En particulier pour exclure la coronaropathie chez les patients présentant un risque faible à intermédiaire de coronaropathie [Hendel et al. 2006 ; Goldstein et al. 2011 ; Budoff et al. 2008 ; Meijboom et al. 2008 ; Roffi et al. 2016].

L'objectif de l'ACTC est d'atteindre une précision diagnostique élevée, qui dépend à la fois d'un rehaussement intravasculaire optimal (en unités Hounsfield (HU) ; minimum de 325 HU) et du rapport contraste/bruit (CNR). Le rehaussement intravasculaire et le CNR optimaux dépendent de plusieurs facteurs, tels que la technique de balayage (par ex. tension du tube (kV) et potentiel du tube), paramètres du produit de contraste administré (CM) (par ex. concentration, débit) et les facteurs liés au patient (par ex. poids corporel (PC), fréquence cardiaque ou débit cardiaque [CO]) [Bae et al. 2004 ; Awaï et al. 2004]. Des protocoles CT dédiés sont nécessaires pour imager le cœur et les artères coronaires. Ces protocoles nécessitent une corrélation avec l'électrocardiogramme (ECG) du patient afin de minimiser les mouvements cardiaques et de fournir une image nette du cœur et des artères coronaires. Selon la fréquence cardiaque du patient, le balayage peut être soit une séquence aiguë ou adaptative déclenchée de manière prospective par ECG, soit un balayage hélicoïdal déclenché rétrospectivement par ECG.

Les patients atteints de maladies cardiaques présentent souvent de multiples facteurs de risque de développer une néphropathie induite par contraste (CIN), par ex. diabète sucré (DM), âge avancé, hypertension, maladies cardiovasculaires et maladies rénales chroniques. Bien que la relation entre CTA et CIN ait récemment fait l'objet de discussions (essai AMACING ; Nijssen et al. 2017), il est toujours souhaitable de minimiser le volume de CM utilisé chez ces patients. Plusieurs stratégies ont été étudiées pour réduire le volume de CM dans l'imagerie CTA [Kok et al 2016 ; Kok et al. 2015 ; Kok et al. 2016 ; Kok et al. 2016, Mihl et al. 2016 ; Seehofnerova et al. 2015 ; Hendriks et al. 2016]. Par exemple, abaisser la tension du tube pour obtenir une atténuation plus élevée, cette dernière s'expliquant par le fait que l'énergie photonique moyenne des réglages de tension du tube inférieur dans le faisceau de rayons X se rapproche du bord K de l'iode (33,2 keV).

La personnalisation des protocoles d'injection pour le patient individuel gagne de plus en plus d'attention en imagerie CT, et l'objectif est d'individualiser les protocoles d'injection à un niveau où le patient ne reçoit que la quantité minimale de CM nécessaire pour effectuer une analyse diagnostique avec une image diagnostique qualité. Outre les techniques mentionnées ci-dessus, d'autres techniques sont possibles, par ex. ajustement selon les patients CO, poids corporel maigre (LBW) et BW.

Le volume sanguin et le CO augmentent avec un poids corporel croissant. Lorsque CO augmente, la distribution de CM augmente également. Cela se traduit d'une part par une arrivée accélérée du bolus test, d'autre part par un profil d'atténuation intravasculaire réduit et raccourci (par rapport à un CO réduit) [Bae KT 2010]. Par conséquent, le moment et le volume CM peuvent être ajustés au CO afin d'obtenir un profil d'atténuation intravasculaire similaire.

LBW est une mesure du pourcentage de graisse corporelle. On sait que le tissu adipeux n'est pas aussi bien vascularisé que le tissu musculaire. Ainsi, avec l'augmentation du poids corporel due au tissu adipeux, le volume sanguin n'augmente pas linéairement par rapport au poids corporel. Par exemple, les patients ayant un poids corporel élevé en raison d'une augmentation du tissu musculaire ont besoin de plus de volume de CM que les patients ayant un poids corporel élevé en raison du tissu adipeux. Le concept de LBW tient compte de ce fait [Bae KT 2010].

Lors de l'ajustement du volume de CM au PC, moins de volume de CM est nécessaire avec un PC inférieur par rapport à un PC supérieur, en raison de la diminution du volume sanguin et du CO [Bae KT 2010].

La tension du tube, définie par la sélection automatisée de la tension du tube (ATVS, CAREkV, Siemens, Berlin, Allemagne), doit également être prise en compte. CAREkV est un logiciel qui choisit les paramètres optimaux de tension (kV) et de courant (mAs) du tube pour chaque patient, en fonction de ses topogrammes, tout en maintenant une qualité d'image diagnostique. Des paramètres de kV inférieurs entraînent une amélioration intravasculaire plus élevée si la même quantité de CM est utilisée, ce qui permet de réduire le volume de CM dans des paramètres de kV inférieurs.

Puisqu'aucune donnée n'existe sur la méthode optimale de choix, le but de cette étude est d'évaluer les performances de trois protocoles d'injection personnalisés (CO, LBW et BW) dans le CCTA, par rapport aux protocoles précédemment utilisés, en ce qui concerne la qualité d'image. Deuxièmement, nous voulons évaluer la présence et la gravité de la coronaropathie chez les patients subissant une ACTC à l'aide du système de rapport et de données sur les maladies coronariennes (CAD-RADS).

Au total, 330 patients seront inclus dans cet essai de non-infériorité contrôlé, randomisé, en aveugle et prospectif. Tous les patients seront randomisés dans l'un des trois groupes (CO, LBW et BW) à l'aide d'un logiciel de randomisation (ALEA). Le groupe témoin sera composé de 110 patients consécutifs qui seront inclus rétrospectivement.