Thérapie nasale à haut débit versus ventilation non invasive dans l'exacerbation de la MPOC

Les interventions seront effectuées dans les services d'urgence ou les unités de soins intensifs.

L'intervention à l'étude sera la thérapie nasale à haut débit. Les enquêteurs délivreront le HFNT aux patients inscrits en utilisant tout appareil disponible capable de le produire. Le débit sera initialement fixé à 60 litres par minute et la température à 37°C. L'objectif sera une saturation en oxygène (SpO2) de 88-92%. Si le patient ne tolère pas ces réglages, le débit et la température seront ajustés au niveau maximum toléré. L'intervention durera jusqu'à l'une des conditions suivantes : 1) le médecin responsable décide d'interrompre la HFNT et de commencer la VNI parce que le patient présente des signes d'aggravation persistante de l'insuffisance respiratoire ; 2) le médecin responsable décide d'interrompre le HFNT et d'effectuer une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique invasive car le patient présente une ou plusieurs de ces conditions : arrêt respiratoire, pauses respiratoires avec perte de conscience, agitation psychomotrice rendant les soins infirmiers impossibles, fréquence cardiaque < 50 avec perte de vigilance, instabilité hémodynamique avec pression artérielle systolique < 70 mmHg, développement d'affections nécessitant une intubation soit pour protéger les voies respiratoires, soit pour gérer des sécrétions trachéales abondantes, incapacité à tolérer les appareils ; 3) amélioration clinique définie comme l'ensemble de ces conditions : état mental normal, stabilité hémodynamique, fréquence respiratoire inférieure à 25 par minute, absence d'activation des muscles respiratoires accessoires et mouvements abdominaux paradoxaux, pas de dyspnée, pH artériel > 7,35, Pression partielle artérielle de dioxyde de carbone ( PaCO2) < 70 mmHg et Pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) > 55 mmHg avec une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) < 0,35.

En cas d'interruption temporaire de l'intervention quelle qu'en soit la cause, les patients doivent recevoir une supplémentation en oxygène avec un masque Venturi avec un objectif de SpO2 88-92%. Le comparateur sera la ventilation non invasive (VNI). La VNI doit être délivrée par masque complet ou oronasal. Les réglages du ventilateur seront décidés selon la pratique habituelle : pression inspiratoire maximale tolérée pour obtenir un volume courant expiré mesuré ou estimé de 6-8 mL·kg-1 de poids corporel et une pression positive en fin d'expiration (PEP) entre 3 et 5 cmH2O. Une stratégie de rotation d'interface ne sera autorisée qu'entre différents types de masques.

L'intervention durera jusqu'à l'une des conditions suivantes : 1) le médecin responsable décide d'interrompre la VNI et d'effectuer une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique invasive car le patient présente une ou plusieurs de ces conditions : arrêt respiratoire, pauses respiratoires avec perte de conscience, agitation psychomotrice rendant les soins infirmiers impossibles, fréquence cardiaque < 50 avec perte de vigilance, instabilité hémodynamique avec pression artérielle systolique < 70 mmHg, développement d'affections nécessitant une intubation soit pour protéger les voies respiratoires, soit pour gérer des sécrétions trachéales abondantes, incapacité à tolérer les appareils ; 2) amélioration clinique définie comme l'ensemble de ces conditions : état mental normal, stabilité hémodynamique, fréquence respiratoire inférieure à 25 par minute, absence d'activation des muscles respiratoires accessoires et mouvements abdominaux paradoxaux, pas de dyspnée, pH artériel > 7,35, Pression partielle artérielle de dioxyde de carbone ( PaCO2) < 70 mmHg et Pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) > 55 mmHg avec une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) < 0,35.

En cas d'interruption temporaire de la VNI pour quelque cause que ce soit, les patients doivent recevoir une supplémentation en oxygène avec un masque Venturi avec un objectif de SpO2 de 88 à 92 %.