Intervention LACunaire (LACI-2) Essai-2 (LACI-2)

Critère d'intégration:

• Syndrome d'AVC lacunaire clinique.

• La scintigraphie cérébrale* avec IRM, y compris l'imagerie de diffusion dans la mesure du possible, et obtenue peu de temps après la présentation avec accident vasculaire cérébral, montre soit :

  • un infarctus lacunaire aigu récent et pertinent (en temps et lieu) en IRM de diffusion1,
  • ou, s'il n'y a pas d'infarctus lacunaire aigu visible sur l'IRM de diffusion2, il n'y a pas de pathologie concurrente comme cause d'accident vasculaire cérébral (par ex. pas d'infarctus cortical aigu, pas d'hémorragie intra-cérébrale aiguë, pas de mime d'AVC tel que tumeur, hématome sous-dural) ;

  • ou, si seule une tomodensitométrie cérébrale est disponible2 comme dans la section 3 ci-dessus, alors il y a un petit infarctus sous-cortical pertinent (en âge et en localisation), ou s'il n'y a pas d'infarctus, alors il n'y a pas de pathologie concurrente comme cause d'AVC (par ex. pas d'infarctus cortical aigu, pas d'hémorragie intra-cérébrale aiguë, pas de mime d'AVC tel que tumeur, hématome sous-dural).

    1. Notez que s'il n'y a pas d'infarctus lacunaire aigu sur l'IRM de diffusion mais qu'il y a un infarctus lacunaire récent sur FLAIR, T2 ou T1 (c'est-à-dire pas de cavitation ou d'effet ex-vacuo ; peut être des bords légèrement gonflés et mal définis ; ou scanner dans les quelques semaines précédant l'AVC ne montre pas de lésion mais il y a un infarctus lacunaire aigu sur IRM T2, FLAIR, T1 scanner après l'AVC dans une zone appropriée du cerveau pour les symptômes), puis le T2, FLAIR, T1 la lésion peut être comptée comme l'infarctus lacunaire aigu en l'absence d'une lésion de diffusion. De même, sur CT2, un petit infarctus sous-cortical pertinent récent ne montrerait pas de cavitation ou d'effet de rétrécissement/ex vacuo.
    2. Notez qu'environ un tiers des patients présentant un syndrome lacunaire cliniquement défini n'ont pas d'infarctus récent correspondant visible à l'IRM, mais doivent quand même être classés comme « AVC lacunaire » si aucune autre explication ne peut être trouvée pour les symptômes. La présence d'un infarctus cortical récent sur FLAIR, T2, T1, le moment récent étant indiqué par les caractéristiques ci-dessus, compterait comme une pathologie concurrente.

Notez que l'absence complète de toute anomalie à l'IRM ou à la tomodensitométrie cérébrale (pas d'infarctus sous-cortical aigu ou de SVD préexistante telle que des hyperintensités de la substance blanche, des lacunes, etc.) alors qu'elle est parfois observée dans un AVC lacunaire est inhabituelle et devrait remettre en question le diagnostic de lacunaire. AVC ischémique.

• Âge > 30 ans
• Indépendant dans les activités de la vie quotidienne (Rankin modifié ≤2)
• Capacité à donner soi-même son consentement

Critère d'exclusion:

• Autre maladie neurologique active importante présente depuis l'AVC (par ex. crises récurrentes, sclérose en plaques, tumeur cérébrale). L'épilepsie bien contrôlée présente avant l'AVC, une seule crise au début de l'AVC ou une crise provoquée n'est pas une exclusion.
• Besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (Rankin modifié ≥3)
• A reçu un diagnostic de démence lors d'une évaluation clinique formelle
• Maladie cardiaque active (fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde au cours des 6 derniers mois, angor actif, insuffisance cardiaque symptomatique)
• Diagnostic d'hypotension, définie comme une pression artérielle systolique en position assise inférieure à 100 mmHg
• Indication précise pour (c.-à-d. déjà prescrit) soit un médicament à l'essai, soit une contre-indication avérée à un médicament à l'essai selon le RCP - l'intolérance au lactose est une contre-indication aux préparations ISMN contenant du lactose monohydraté - (l'indication ou la contre-indication à l'un des médicaments à l'essai permet toujours la randomisation vers l'autre médicament à l'essai )
• Impossible d'avaler des comprimés
• Tendance aux saignements (par ex. plaquette <100 connue, ulcère peptique actif, antécédents d'hémorragie intracrânienne telle qu'hématome sous-dural, hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intracérébrale, mais pas de transformation hémorragique asymptomatique d'infarctus ou de quelques microhémorragies, prise d'anticoagulants)
• Chirurgie prévue pendant la période d'essai, y compris endartériectomie carotidienne. Notez qu'une endartériectomie carotidienne antérieure et apparemment réussie (ou une autre intervention chirurgicale) n'est pas un critère d'exclusion et que les patients qui seraient autrement éligibles mais qui nécessitent d'abord une endartériectomie peuvent être randomisés après avoir récupéré d'une endartériectomie réussie.
• Autre maladie concomitante mettant la vie en danger
• Peu susceptible d'être disponible pour le suivi (par ex. déplacement à l'extérieur ou visiteur de la zone)
• Antécédents de surdose de drogue ou de tentative de suicide ou de maladie mentale active importante
• Femmes enceintes ou allaitantes, femmes en âge de procréer ne prenant pas de contraception. La contraception acceptable chez les femmes en âge de procréer est une mesure contraceptive « hautement efficace » telle que définie par le Groupe de facilitation des essais cliniques (http://www.hma.eu/fileadmin/dateien/Human_Medicines/01-About_HMA/Working_Groups/CTFG/2014_09_HMA_CTFG_Contraception. pdf) et comprend la contraception combinée (contenant des œstrogènes et de la progestérone) ou à la progestérone seule associée à une inhibition de l'ovulation, ou un dispositif intra-utérin ou une occlusion tubaire bilatérale. La contraception doit être poursuivie jusqu'à 30 jours après la fin du schéma posologique de l'IMP.
• Médicaments interdits à l'un ou l'autre médicament de l'essai (voir rubriques 4.5 des RCP annexés et rubrique 6.6.3 du protocole, plus aucun médicament anticoagulant); (les médicaments interdits à l'un des médicaments à l'essai permettent toujours la randomisation à l'autre médicament à l'essai).
• Insuffisance rénale (clairance de la créatinine <25 ml/min)
• Insuffisance hépatique
• Inscription actuelle à un autre essai clinique de médicament expérimental (CTIMP) ; toujours en suivi prolongé au-delà du résultat principal du CTIMP et ne plus prendre le IMP de cet essai n'est pas une exclusion de l'inscription au LACI-2.
• Intolérance à l'IRM ou contre-indication à l'IRM (Claustrophobie, Pacemaker)