Antiviraux systémiques et topiques pour le contrôle de l'uvéite antérieure à cytomégalovirus : résultats du traitement (STACCATO)

L'uvéite antérieure récurrente chez les personnes immunocompétentes peut être causée par plusieurs membres du groupe des virus de l'herpès, y compris le cytomégalovirus (CMV). Des épisodes répétés d'inflammation intraoculaire à CMV peuvent être associés à une hypertension oculaire, un glaucome, des douleurs, une réduction de la vision ou la cécité. L'uvéite antérieure à CMV est souvent diagnostiquée à tort comme une uvéite antérieure non infectieuse et traitée comme telle, ce qui peut engendrer d'autres complications. Le diagnostic nécessite un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) dirigée. Bien qu'il existe un traitement antiviral pour le CMV, l'identification du traitement approprié a été difficile car aucun essai randomisé comparant les voies de traitement (en particulier par voie orale ou topique) n'a été réalisé. Actuellement, l'uvéite antérieure à CMV est généralement traitée avec du valganciclovir oral aux États-Unis, mais comporte le risque d'effets secondaires systémiques graves qui nécessitent une surveillance en laboratoire. Il existe des preuves suggérant que le ganciclovir topique peut être utilisé pour traiter et prévenir les récidives de l'uvéite antérieure à CMV, bien que la concentration appropriée ne soit pas bien définie. Le ganciclovir topique est attrayant car il ne nécessite pas de surveillance en laboratoire, bien qu'un profil d'effets secondaires unique comprenant l'épithéliopathie cornéenne et la conjonctivite puisse empêcher une utilisation à long terme. Bien que la paracentèse de la chambre antérieure avec test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) démontre le CMV lors d'une poussée initiale d'inflammation, on ne sait pas si les récurrences répétées de l'inflammation sont médiées par la réinfection virale et la réplication dans la chambre antérieure ou si une réponse immunitaire stérile est à jouer. Par conséquent, les patients peuvent être soumis à de nombreuses années de thérapie antivirale orale ou topique. Cette stratégie pose des défis sans une évaluation appropriée des multiples approches de traitement et de gestion à long terme. D'autres études sont nécessaires pour élucider les thérapies antivirales les plus appropriées qui équilibrent l'efficacité et la toxicité lors du traitement de l'uvéite antérieure à CMV.

Il n'y a pas d'études comparant les antiviraux pour le traitement de l'uvéite antérieure à CMV. Cependant, plusieurs études ont utilisé la PCR pour obtenir une charge virale initiale avant de traiter l'uvéite antérieure à CMV. La charge virale CMV initiale collective de ces études antérieures (39 patients au total) était d'environ 600 000 UI/ml. Il y avait une variation minime au sein des études en termes de charge virale initiale, mais une grande variation entre les études. Pour contrôler la variabilité pouvant résulter des différents tests utilisés ou des tests effectués dans différents centres, nous effectuerons toutes les PCR quantitatives au même endroit aux États-Unis. Encore moins d'études ont documenté les charges virales post-traitement. De nombreuses valeurs de PCR post-traitement ont montré des charges virales indétectables, ce qui rend difficile l'estimation des tendances de réduction de la charge virale entre les groupes de traitement. Il convient de noter que les données limitées ont démontré que les groupes de ganciclovir intraveineux et de ganciclovir topique à 2 % ont montré des réductions significatives et rapides de la charge virale, entraînant presque toujours des niveaux indétectables après 12 semaines, et parfois aussi rapidement que 2-3 semaines. Nous avons identifié trois patients de la littérature avec une uvéite antérieure à CMV qui avaient des valeurs PCR détectables au cours du traitement. Ces patients présentaient une réduction moyenne de 95 % de la charge virale 14 jours après le traitement.

Nous proposons un essai clinique contrôlé randomisé en double insu comparant l'efficacité du valganciclovir oral, du ganciclovir topique 2 % et d'un placebo pour le traitement de l'uvéite antérieure à CMV prouvée par PCR. Le résultat principal sera la réduction en pourcentage de la charge virale. Nous émettons l'hypothèse que le bras valganciclovir oral connaîtra la plus grande réduction de la charge virale. Les critères de jugement secondaires incluront le temps jusqu'à la quiescence clinique et l'effet de l'utilisation de corticostéroïdes topiques avant l'inscription sur la charge virale initiale.

Cette étude pilote fournira des informations précieuses concernant le traitement de l'uvéite antérieure à CMV avec des médicaments oraux et topiques, y compris les concentrations efficaces et le profil des effets secondaires. Les informations obtenues à partir de cette étude aideront à éclairer les futurs essais cliniques plus importants sur l'uvéite antérieure à CMV.