Antivirales sistémicos y tópicos para el control de la uveítis anterior por citomegalovirus: resultados del tratamiento (STACCATO)

La uveítis anterior recurrente en individuos inmunocompetentes puede ser causada por múltiples miembros del grupo del virus del herpes, incluido el citomegalovirus (CMV). Los episodios repetidos de inflamación intraocular por CMV pueden estar asociados con hipertensión ocular, glaucoma, dolor, reducción de la visión o ceguera. La uveítis anterior por CMV comúnmente se diagnostica erróneamente como una uveítis anterior no infecciosa y se trata como tal, lo que puede generar más complicaciones. El diagnóstico requiere una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) dirigida. Si bien existe una terapia antiviral para el CMV, identificar la terapia adecuada ha sido un desafío porque no se han realizado ensayos aleatorios que comparen las rutas de la terapia (particularmente oral o tópica). Actualmente, la uveítis anterior por CMV generalmente se trata con valganciclovir oral en los Estados Unidos, pero conlleva el riesgo de efectos secundarios sistémicos graves que requieren monitoreo de laboratorio. Existe evidencia que sugiere que el ganciclovir tópico puede usarse para tratar y prevenir las recurrencias de la uveítis anterior por CMV, aunque la concentración adecuada no está bien definida. El ganciclovir tópico es atractivo porque no requiere control de laboratorio, aunque un perfil único de efectos secundarios que incluye epiteliopatía corneal y conjuntivitis puede impedir el uso a largo plazo. Si bien la paracentesis de la cámara anterior con prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) demuestra CMV durante un brote inicial de inflamación, se desconoce si las recurrencias repetidas de la inflamación están mediadas por reinfección viral y replicación en la cámara anterior o si una respuesta inmune estéril está en tocar. En consecuencia, los pacientes pueden someterse a muchos años de terapia antiviral oral o tópica. Esta estrategia plantea desafíos sin una evaluación adecuada de los enfoques de tratamiento múltiple y manejo a largo plazo. Se necesitan más estudios para dilucidar las terapias antivirales más apropiadas que equilibren la eficacia y la toxicidad al tratar la uveítis anterior por CMV.

No hay estudios que comparen antivirales para el tratamiento de la uveítis anterior por CMV. Sin embargo, múltiples estudios han utilizado PCR para obtener una carga viral inicial antes de tratar la uveítis anterior por CMV. La carga viral inicial colectiva del CMV de estos estudios previos (39 pacientes en total) fue de aproximadamente 600 000 UI/ml. Hubo una variación mínima dentro de los estudios en términos de carga viral inicial, pero una gran variación entre los estudios. Para controlar la variabilidad que puede surgir de los diferentes ensayos utilizados o los ensayos realizados en diferentes centros, realizaremos todas las PCR cuantitativas en la misma ubicación de los Estados Unidos. Aún menos estudios han documentado las cargas virales posteriores al tratamiento. Muchos de los valores de PCR posteriores al tratamiento mostraron cargas virales indetectables, lo que dificulta estimar las tendencias de reducción de la carga viral entre los grupos de tratamiento. Es de destacar que los datos limitados demostraron que tanto los grupos de ganciclovir intravenoso como los de ganciclovir tópico al 2 % mostraron reducciones significativas y rápidas en la carga viral, casi siempre resultando en niveles indetectables a las 12 semanas, y ocasionalmente tan rápido como a las 2 o 3 semanas. Identificamos tres pacientes de la literatura con uveítis anterior por CMV que tenían valores de PCR detectables durante el curso del tratamiento. Estos pacientes tuvieron una reducción promedio del 95 % en la carga viral 14 días después del tratamiento.

Proponemos un ensayo clínico controlado aleatorizado con doble enmascaramiento que compare la eficacia de valganciclovir oral, ganciclovir tópico al 2 % y placebo para el tratamiento de la uveítis anterior por CMV comprobada mediante PCR. El resultado primario será la reducción porcentual de la carga viral. Presumimos que el brazo de valganciclovir oral experimentará la mayor reducción en la carga viral. Los resultados secundarios incluirán el tiempo hasta la inactividad clínica y el efecto del uso de corticosteroides tópicos previo a la inscripción en la carga viral inicial.

Este estudio piloto proporcionará información valiosa sobre el tratamiento de la uveítis anterior por CMV con medicamentos orales y tópicos, incluidas las concentraciones efectivas y el perfil de efectos secundarios. La información obtenida de este estudio ayudará a informar futuros ensayos clínicos más amplios sobre la uveítis anterior por CMV.